door dr. J.A. Raymakers, secretaris-penningmeester Stichting Medische Ethiek
In het NTVG van 9-10-2013 stellen E. Kompanje e.a. voor de criteria voor het vaststellen van de hersendood in het kader van orgaandonatie te vereenvoudigen. E.J.O. Kompanje, J.L. Epker, Y.J. de Groot, E.F.M. Wijdicks, M. van der Jagt. Vaststellen van hersendood bij orgaandonatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6444 De vraag is wat zij voorstaan: vermijden van onnuttige diagnostiek of het mogelijk maken orgaandonatie in de stervensfase.
Kompanje e.a. stellen voor het EEG als diagnosticum niet meer te gebruiken omdat dit geen indicatie geeft over de functie van diepere hersendelen (thalamus, hypothalamus). Tot nu toe heeft men in een groot aantal landen dit criterium wel gehandhaafd omdat het naast de criteria voor onherstelbare beschadiging van de hersenstam (stamreflexen, spontane ademhaling, bewustzijn) grotere zekerheid over de dood van de hersenen als geheel zou verschaffen. Dit argument is blijkbaar niet volledig sluitend en dit was ook aangegeven in het document hierover van de Gezondheidsraad, dat in het artikel wordt aangehaald.
Technisch gezien zou nodig zijn dat men ofwel aantoont dat er geen doorbloeding is van de hogere hersendelen door middel van een of andere vorm van directe of indirecte angiografie of een vorm van functionele MRI of een vorm van PET. MRI is praktisch ondoenlijk, directe (intra-arteriële), indirecte (CT-)angiografie is wel toegepast.
Waar het om gaat is echter niet de techniek maar het criterium van de dood van de persoon dat met die techniek beoordeeld wordt en dat men hier wil loslaten. Voorstanders van het hanteren van ‘hersenstamcriteria’ argumenteren dat het lichaam door uitval van de hersenstam ongeschikt is om als samenhangend levend organisme te functioneren en dus dood is. In de hersenstam worden immers ademhaling, circulatie, temperatuurregeling en nog meer vegetatieve functies gecoördineerd, terwijl ook het bewustzijn ervan afhankelijk is.
De vraag is dus wat is de mens en wat is precies de dood, waardoor die mens niet meer aanwezig is en er dus geen recht op bescherming van zijn leven is. In de Rooms-katholieke opvatting over de menselijke persoon houdt deze op te bestaan als het lichaam ongeschikt is geworden om door het onstoffelijke levensbeginsel, de ziel, die de formele substantiële (=wezensbepalende) oorzaak is van het mens-zijn, in het actuele zijn gehandhaafd te worden. Zoals St. Thomas zegt is de ziel op twee wijzen betrokken in de actualiteit van ons mens-zijn en dus a.h.w. op twee wijzen met het lichaam verbonden: Het is haar wezen dat zij de formele oorzaak is van het mens-zijn (zonder ziel geen menselijk levend wezen) en daarnaast heeft zij krachten, vermogens, ze is immers de zetel van rede en wil en stuurt onze menselijke handelingen (ons denken, ons spreken, het bewegen van een hand of een meer complexe activiteit e.d.) door middel van een bemiddelend iets en als zodanig wijzen wij op empirische gronden de hersenen aan (anima unitur corpore ut forma sine medio, ut motor autem per medium, Aquinas Anima, a. 9).
Hieruit volgt dat wanneer de hersenen de mogelijkheid om die functie te vervullen geheel verloren hebben, de verbinding tussen lichaam en ziel in de zin van motor definitief verbroken is. De ziel verandert daardoor niet, maar kan haar werkingen niet uitoefenen. Ze is daardoor gescheiden van het lichaam, want door dit ongeschikt worden van het lichaam ontbreekt de materiële causa van een menselijke persoon waarvan de ziel de formele causa is.
Er is eerst de theoretische vraag of die geschiktheid wordt bepaald door het functioneren van alle hersencellen en de ongeschiktheid door het verdwijnen van levensverrichtingen van alle hersencellen. Het eerste is kennelijk niet zo want men kan leven met het gemis van hele gedeelten van de hersenen. Wel kan men met de auteurs de vraag stellen of het staken van de functie van alle hersencellen noodzakelijk is voor de dood van de persoon, in onze visie dus voor het ongeschikt worden van het lichaam om met de ziel als motor verenigd te blijven worden (zie de tekst van St Thomas). Als dat niet zo is dan volgt de praktische vraag: hoe kan men dan met zekerheid vaststellen om welke delen van de hersenen het gaat. Is het de menselijke neocortex die ons morfologisch van dieren scheidt? Al met al lijkt het dan toch een goede keus om de functie daarvan dan toch maar in de beoordeling te betrekken via het EEG.
In een toespraak over orgaantransplantatie (Toespraak tot de deelnemers aan het 18e Internationale Congres van het Transplantatie Genootschap, 29 augustus 2000) wijst H. Paus Johannes Paulus II erop dat nieuwe criteria t.a.v. de dood, zoals hersendood, anders moeten worden begrepen dan oudere doodscriteria. Waar de oude criteria, zoals een hartstilstand, erop duiden dat de dood zeer spoedig zal intreden, geven de nieuwe criteria, zoals hersendood, aan dat de dood inmiddels is ingetreden.
In dit licht schrijven Kompanje e.a. niet expliciet wat ze voorstaan: orgaandonatie mogelijk maken als een persoon een ernstige hersenbeschadiging met infauste prognose heeft, maar mogelijk nog wel levend is in de gedachtegang van St. Thomas en Johannes Paulus II of verdedigen dat hersenstamdood betekent dat de dood inmiddels is ingetreden. De verhandeling in het NTVG-artikel over het activiteit in de hypothalamus geven eerder aan dat er met de huidige werkwijze (uitval hersenstam en valk EEG) nog wel een risico bestaat dat de persoon in kwestie nog niet is overleden, maar stervende is. De keuze van de auteurs voor afschaffing van het EEG en beperken van de diagnostiek van hersendood tot het testen van de hersenstam betekent waarschijnlijk dat ze orgaandonatie in een late stervensfase geen probleem vinden.
Waar we vooral voor moeten waken is dat we ons ervan af maken met formuleringen – op welke onderzoekmethode ze ook gebaseerd zijn – die er op gericht zijn iemand legaal dood te verklaren zodat het uitnemen van organen door de civiele wet is toegestaan in plaats van ons te blijven afvragen of we moreel gezien het recht hebben de organen uit te nemen omdat we zeker weten dat de dood is ingetreden. Een dergelijke verschuiving werd ook voorgesteld in de discussie over de non-heartbeating donors in 2008. (Truog RD, Miller FG. The dead donor rule and organ transplantation. New Engl J Med 359: 2008; 674-675) Bij gebrek aan een bevredigende technische oplossing van het probleem wordt de vraag naar het werkelijk dood zijn als futiel afgedaan en vervangen door een naar de utiliteit van het handelen. Maar als we de discussie over het zijn ondergeschikt maken aan die over utiliteit dan raken we ver van het juiste spoor, zeker als het over de mens gaat!