Pro Vita Humana, 1998, nr. 3, 78-81
door prof.dr. W.J. Eijk, arts-filosoof-theoloog en docent ethiek en moraaltheologie aan de Grootseminaries Rolduc te Kerkrade en het St. Janscentrum te Den Bosch
In het boek ‘Verantwoord medisch handelen’ (1) wordt een problematiek aangesneden die alle serieuze medewerkers in de gezondheidszorg en tevens allen die van hun diensten gebruik maken, bezighoudt: de principes zijn helder, maar wat doe ik ermee in de praktijk? In sommige gevallen liggen de antwoorden klip en klaar voor handen. De arts die abortus provocatus als ongeoorloofd beschouwt, zal een verzoek daartoe van een vrouw met een ongewenste zwangerschap niet honoreren, maar naar andere wegen zoeken om haar te helpen. De moeilijkheid is echter dat in verreweg de meeste gevallen de relatie tussen in zich duidelijke normen en de praktijk niet zo simpel ligt als dat op het eerste gezicht lijkt. Kan de deugdenethiek hierin een brugfunctie vervullen?
1. Deontologische versus teleologische ethiek: een valkuil
De spanning tussen norm en praktijk blijkt bijvoorbeeld uit het moeilijke dilemma waar de Duitse bisschoppenconferentie op dit moment mee worstelt: volgens de Duitse abortuswet kan bij een zwangere vrouw ook op sociale indicatie abortus provocatus worden verricht, mits zij zich tevoren heeft laten ‘beraten’, dat wil zeggen een gesprek heeft gehad met een maatschappelijk werker of eventueel een andere persoon. Een deel van de instellingen voor maatschappelijk werk, de zogeheten ‘Beratungsstellen’ is in handen van de katholieke kerk, ofschoon zij uiteindelijk door de Staat via het systeem van de kerkbelasting worden gefinancierd. Na een consult moet de maatschappelijk werker een bewijs, een ‘Schein’, afgeven, waaruit blijkt dat hij door de vrouw in kwestie is geraadpleegd. Zijn persoonlijk standpunt inzake abortus provocatus hoeft hij daarop niet aan te geven. Alleen het bewijs dat er een gesprek heeft plaatsgehad volstaat om voor abortus provocatus in aanmerking te komen. (2)
Een nadere reflectie op dit actuele voorbeeld maakt duidelijk hoe gelukkig het is dat de auteurs van het boek Verantwoord medisch handelen niet in de valkuil zijn getrapt van de tweedeling van alle ethische stromingen in deontologische en teleologische, zoals die door de Engelse filosoof Broad in 1930 is geïntroduceerd. (3) Een deontologische stroming zou primair uitgaan van de ethische kwalificatie van een handeling en zich daarom vooral baseren op voorgegeven normen, zoals: ‘men zal geen abortus provocatus verrichten op die en die indicatie’. Daarentegen zou een teleologische stroming vooral letten op de gevolgen van handelingen. Zij zou het negatieve gevolg van abortus provocatus, de dood van het ongeboren kind, afwegen tegen het gunstige effect voor de moeder. Zou het totaaleffect een bijdrage blijken te zijn tot de maximalisering van het goed in het algemeen, dan zou de abortus provocatus een goede handeling zijn. Deze teleologische denkwijze ligt ten grondslag aan het utilisme.
De Duitse bisschoppen gaan ervan uit dat abortus provocatus als handeling op zich geen goede keuze is. Dit lijkt een deontologische opstelling. Hoewel men op basis hiervan zou verwachten dat zij dan ook medewerking aan abortus zouden afwijzen, hebben zij dat sinds de invoering van de Duitse abortuswet in 1976 en ook sinds de wijziging ervan in 1995 als gevolg van de hereniging van Oost- en West-Duitsland niet gedaan. Hun instellingen voor maatschappelijk werk verrichten de abortus niet zelf, maar zijn er slechts indirect bij betrokken zonder ermee in te stemmen. De beslissing mee te werken is ingegeven door een afweging van de diverse belangen die op het spel staan. Doordat zij een deel van de sociale sector beheert, heeft de kerk een aanzienlijke maatschappelijke invloed. Belangrijker nog is het feit dat in veel gevallen katholieke maatschappelijke werkers tijdens de ‘Beratung’ vrouwen van hun voornemen abortus te laten plegen weten af te brengen. (4) 85% van de zwangere vrouwen die een van de 269 katholieke consultatiebureaus raadplegen ziet van abortus af, terwijl bij de 1700 consultatiebureaus als geheel het omgekeerde het geval is: daar ligt het percentage vrouwen dat voor abortus kiest op 77%. (5) Dit belang hebben de Duitse bisschoppen tot nu toe zwaarder laten wegen dan het eventuele risico dat de medewerking van de kerk aan abortus het respect voor het leven zou aantasten. In dit opzicht lijken zij aanhangers van een teleologische ethiek, gelet op het feit dat zij hier vooral met de consequenties rekening houden. Christenen, van welke signatuur ook, hebben altijd dit soort afwegingen gemaakt, ook al namen zij voorgegeven objectieve normen aan.
2. De deugdenethiek als brug
Naast de deontologische ethiek die vooral op de handeling zelf let, en de teleologische ethiek waarvoor de consequenties de doorslag geven, kent de christelijke ethiek vanuit de heilige Schrift (Spreuken 14,15; Wijsheid 8,7; Mt. 6,1; Mc. 7,1-23; 1 Tim. 6,11-12; Tit. 3,2-8), maar ook vanuit de antieke filosofie nog een derde stroming, die van de deugdenethiek. Door een verkeerd beeld dat van deze ethiek is ontstaan, bestaat niet zelden de indruk dat de deugden een subjectief gegeven zijn, dat wil zeggen alleen iets over de houding van het individu zeggen. Dit wordt echter weersproken door het feit dat er tussen de houding van het individu en zijn morele handelen een onlosmakelijke band bestaat. De briljante en originele wiskundige Evariste Galois zal zeker verstandelijk de waarde van het menselijk leven hebben gezien, maar zette dat niet in daden om toen hij zich in een onbezonnen, dus niet prudente opwelling voor een duel leende dat hij – dat stond van meet af aan vast – vrijwel zeker met de dood zou bekopen. Zodoende was hij gedwongen in de ene nacht die hem voor zijn dood nog restte, een onsterfelijke verhandeling over algebra van zestig pagina’s te schrijven. (6) Mijn arts mag nog zo goed weten dat hij tot geheimhouding verplicht is: als hij niet discreet is, dat wil zeggen niet de deugd van de discretie bezit, een aanverwante deugd van de rechtvaardigheid, zijn mijn geheimen bij hem niet veilig.
Een ding moge duidelijk zijn: als een ethische theorie er niet in slaagt de houding van de handelend persoon, de door hem verrichte handeling en de effecten van zijn handeling met elkaar te integreren, zal zij nooit theorie en praktijk met elkaar kunnen verbinden. Persoonlijk ben ik als thomist een overtuigd aanhanger van de deugdenethiek. Thomas van Aquino, een dominicaan en theoloog uit de dertiende eeuw, integreerde de (aristotelische) deugdenethiek in de christelijke ethiek, waardoor hij op mijns inziens overtuigende wijze geloof en leven bij elkaar wist te brengen. Hierin volgde hij de kerkvaders, onder wie Gregrorius van Nyssa, die zei “dat het doel van het leven volgens de deugd de gelijkwording aan God is.” (7) Thomas ziet de deugden als morele karaktereigenschappen die in de mens de gelijkenis met God versterken, met andere woorden hem tot een persoon maken die evenals God in staat is te beminnen en de waarheid te kennen. (8) Dit doel, dit naderen tot God, dat reeds met de verworven deugden in aanzet is gegeven, maar uiteindelijk alleen door de bovennatuurlijke deugden die God als genadegave schenkt, geloof, hoop, liefde en de zeven gaven van de Heilige Geest tot stand kan komen, geeft aan dat de christelijke ethiek een teleologische ethiek is. Tegelijkertijd is zij ook een deontologische ethiek omdat het te bereiken doel, de versterking van de gelijkenis met God, een voorgegeven norm impliceert. De deugdenethiek impliceert een vruchtbare synthese van het teleologische en het deontologische aspect van het morele handelen doordat zij beide op harmonische wijze met elkaar integreert.
3. Twee voordelen van de deugdenethiek voor de praktijk
Ik zou twee in het oog springende voordelen van de deugdenethiek naar voren willen brengen.
a. Een band tussen levensbeschouwing en praktijk
Op de eerste plaats biedt de deugdenethiek bij uitstek de mogelijkheid levensbeschouwing en praktijk te verbinden. Deugden zijn niet houdingen die in de handelend persoon zelf besloten blijven, maar hem ertoe predisponeren om zijn handelingen af te stemmen op de concrete realiteit, ook die van de scheppingsordening.
De deugd van de rechtvaardigheid maakt dat ik met een standvastige wil andermans recht op leven, op het kennen van de waarheid, op arbeid of op bezit erken. Hieruit vloeien een aantal normen uit voort, hetgeen duidelijk maakt hoe teleologie en deontologie elkaar binnen de deugdenethiek ook op praktisch vlak ontmoeten. Een eerste evidente norm is dat ik genoemde rechten nooit mag schenden, want dat zou onrechtvaardig zijn, zeker wanneer het gaat om een recht op een fundamenteel goed zoals het leven van de menselijke persoon. Een tweede norm zegt me dat ik deze rechten naar vermogen moet realiseren. Naar vermogen, want aan menselijke mogelijkheden zijn altijd beperkingen verbonden. Ik mag het recht op leven van het ongeboren kind niet schenden door abortus provocatus te verrichten. Een andere vraag is hoe ik dat recht zoveel mogelijk realiseer. Hierbij komen de consequenties van mijn handelen weer om de hoek kijken. De katholieke instellingen voor maatschappelijk werk in Duitsland hebben jarenlang zonder formeel met abortus in te stemmen meegewerkt aan de ‘Beratung’ van ongewenst zwangere vrouwen vanuit de hoop zodoende onder de gegeven omstandigheden het leven van ongeboren mensen nog zoveel mogelijk te beschermen. Blijkbaar denkt de paus daar anders over, want hij heeft recent de Duitse bisschoppen verzocht ervoor te zorgen dat de katholieke consultatiebureaus niet langer de ‘Scheine’ voor abortus provocatus verstrekken, teneinde normvervaging om dit vlak te voorkomen. (9) Let wel: hij heeft het dringend verzocht, maar niet opgelegd. Op de vraag hoe rechten het best kunnen gerealiseerd bestaan er geen absolute antwoorden, ook niet binnen een christelijke ethiek.
Een minder beladen, maar daardoor niet minder duidelijk voorbeeld is dat van de patiënte met een infectie met een MRSA-bacterie, waarvoor zij zeer bevattelijk blijkt. Om besmetting van de andere bewoners van het verpleeghuis te voorkomen wordt zij geïsoleerd. Dit blijkt echter maanden te duren en de infectie keert steeds terug. Ook hier doet zich een moeilijke belangenafweging voor: de vrouw lijdt zeer onder haar isolement, maar de andere bewoners hebben recht op bescherming tegen infectie. Het is duidelijk dat de inschatting van ieders belangen een grote concrete feitenkennis veronderstelt, een kennis die niet alleen op statistieken en theoretische kennis is gestoeld, maar tevens op ruime persoonlijke ervaring en mensenkennis: in welke mate en hoe lang mag deze concrete vrouw door isolement worden belast? Moeten zij niet een zekere bewegingsvrijheid genieten en de daardoor optredende risico’s worden tegengegaan met aanvullende maatregelen, ook al zullen die kosten met zich meebrengen? De centrale deugd die men nodig heeft om onder concrete omstandigheden alle complexe factoren te overzien en na te gaan welke handelwijze geproportioneerd is aan het doel, hier het realiseren van het welzijn van patiënte en dat van haar medebewoners, is de prudentie, te vertalen met ‘bezonnenheid’ (ook wordt wel gesproken van ‘voorzichtigheid’). Dit is een deugd van de praktische rede die de mens in staat stelt onder de concrete omstandigheden te realiseren wat het gewetensoordeel vraagt. Tevens impliceert deze deugd een vastberadenheid en beslistheid om de goede handeling te stellen.
b. De deugdenethiek als algemeen aanvaarde basis voor het publieke debat
Het hoeft geen betoog dat ik blij ben met de ruime aandacht die de deugden krijgen toegemeten in het boek Vérantwoord medisch handelen, (10) zij het dat in dit boek het perspectief van de handelend persoon (het ‘actor-perspectief’), het ‘handelings- perspectief’ en het situatie-perspectief, waaronder de consequenties van de handeling zijn begrepen, nog tamelijk gescheiden naast elkaar worden gezet. Hoe dan ook, de deugdenethiek vindt nu eveneens in orthodox-protestantse kring waardering, iets wat in het verleden niet het geval was. Gezien de herleving van de deugdenethiek ook in katholieke kring onder invloed van de neoscholastiek vanaf het einde van de vorige eeuwen onder seculiere ethici vanaf de zeventiger en tachtiger jaren van deze eeuw mag misschien een tweede voordeel worden gesignaleerd: is de deugdenethiek voor het openbare debat over ethische kwesties in onze samenleving niet een goede objectieve en gemeenschappelijke basis, die voor mensen met een heel verschillende achtergrond aanvaardbaar is?
Zoals Boer in zijn recensie van genoemd boek opmerkt, stuit het christelijk begrippenapparaat in de huidige maatschappelijke discussie meestal op onbegrip. (11) De goddelijke deugden van geloof, hoop en liefde en normen afgeleid uit de Heilige Schrift kunnen niet zonder meer als argument worden aangevoerd. Anders ligt dat met de vier kardinale deugden, de bezonnenheid (prudentie), de rechtvaardigheid, de matigheid en de moed. Hierop kunnen christenen zich heel goed in het openbare debat beroepen, zonder dat zij hun uitgangspunten hoeven prijs te geven.
In ieder geval zou dit viertal van deugden zinniger algemene principes voor het publieke debat opleveren dan de principes van autonomie, van weldoen, van geen-kwaad-berokkenen en van rechtvaardigheid, het bekende viertal dat wel spottend de ‘Georgetown mantra’ is genoemd (12) (een mantra in een Hindoestaanse bezweringsformule en genoemd viertal is met name aan de Georgetown University te Washington sterk gepropageerd). Hoewel zij vrij algemeen worden gehanteerd, zijn zij vier volkomen formele en lege principes die geen enkele mogelijkheid bieden de houding van de handelend persoon, de daad en de gevolgen op een overtuigende wijze met elkaar te verbinden. Het in de praktijk zuiver procedurele karakter van deze principes kan mijns inziens alleen definitief worden overwonnen door de invoering van een welbegrepen deugdenethiek.
Dit artikel is een bewerking van de lezing op de mini-conferentie van 30 januari 1998 rond het boek ‘Verantwoord medisch handelen’ georganiseerd door de Stichting voor Reformatorische Wijsbegeerte.
Noten
1. H.Jochemsen, G. Glas, Verantwoord medisch handelen. Proeve van een christelijke medische ethiek, Amsterdam: Buijten & Schipperheijn, 1997.
2. Duitse Wetboek van Strafrecht § 218 b. In de nieuwe abortuswet die als gevolg van de hereniging van Oost- en West-Duitsland nodig was en op 25/26 juni 1992 in de Bondsdag is aangenomen, is de ‘Beratungspflicht’ gehandhaafd (§ 218 a en § 219). Zie “Alte und neue Abtreibungsgesetzgebung in Deutschland – ein Vergleich,” Arzt und Christ, 38 (1992), nr. 3, pp.215-220.
3. C.D. Broad, Five types of ethical theory, London: Kegan Paul, Trench, Trubner & Co., 1948 (4e ed.)., pp. 206-216.
4. V. Platz, “Schwangerschaftskonfliktberatung – Begeleithilfe zum Leben oder Beihilfe zum Töten’,” Artz und Christ, 37 (1991), nr. 3, pp. 209-218.
5. C. Welgraven, “Duitse bisschoppen eensgezind over onmogelijk compromis over abortus,” Trouw (1998), 28 januari, p. 10.
6. D. de Marco, The heart of virtue, San Francisco: Ignatius Press, 1996, p. 195.
7. Gregorius van Nyssa, Orationes de beatitudines, 1 (PG 44, 1200).
8. S.Thomas van Aquino, Summa Theologica I-II, proloog; 55, introductio en 2 ad 3; 68-70. Ambrosius legde reeds een directe relatie tussen de vier kardinale deugden en het aantal van vier zaligheden zoals door Lucas vermeld, zie Expositionis in Lucam Liber V, 49 (PL 15, 1734): “De heilige Lucas noemde slechts vier zaligheden (Lc. 6,20-22), Matheus daarentegen acht (Mt.5,3-1O); maar in deze acht zijn die vier, en in deze vier die acht gelegen. De eerste vatte deze vier als de kardinale deugden op, de tweede bewaarde in die acht een mystiek getal.”
9. Das Schreiben von Johannes Paulus II. an die deutschen Bischöfe vom 11.1.1998 zur Frage der Beratung in den katholischen Schwangerschaftsberatungsstellen, speciaal nr. 7 (http://www.uni-heidelberg.de/institute/fak5/igm/g47/bauerhds.htm).
10. H.Jochemsen, G. Glas, Verantwoord medisch handelen … , op. cit., pp. 134-139; 195-201.
11. Th. Boer, Pro vita humana 4 (1997), nr. 6, pp. 172-173.
12. H. Zwart, Ethische consensus in een pluralistische samenleving. De gezondheidsethiek als casus, Amsterdam: Thesis Publishers, 1993, p. 212.
Overgenomen met toestemming van Pro Vita Humana.