Katholieke Stichting Medische Ethiek
23 maart 1994

Hoofdstuk I: De hedendaagse stromingen en de christelijke mensvisie in de medische ethiek: 3. De grondprincipes van de hedendaagse seculiere bio-ethiek

door prof.dr. W.J. Eijk
Hoofdstuk I uit “Wat is menswaardige gezondheidszorg ?”, onder redactie van prof.dr. W.J. Eijk en prof.dr. J.P.M. Lelkens, Colomba Oegstgeest, 1994

3. De grondprincipes van de hedendaagse seculiere bio-ethiekPrincipes in een pluriforme maatschappij
Zowel de situatie-ethiek als de teleologische ethiek hebben bijgedragen tot een scheiding tussen geloof of levensbeschouwing en praktijk, doordat zij de morele beoordeling van concrete handelingen van de direct waarneembare gevolgen laat afhangen. Terwijl medische ethiek voor de jaren zestig een discipline was die door vooral katholieke moraaltheologen werd beoefend, ontwikkelde zich sinds de jaren zeventig een seculiere variant. (51) De aanhangers van deze stroming zijn niet perse atheïst of non-confessioneel, maar hebben als gemeenschappelijke overtuiging dat er in een pluriforme samenleving maar één mogelijkheid is om tot een zekere consensus ten aanzien van ethische kwesties te komen. Deze behelst dat men zich beperkt tot een aantal basisnormen die door iedereen zonder meer zouden worden aangenomen. Langs deze weg zouden ethische conflicten kunnen worden opgelost. De hieruit resulterende consensus zou dan de basis kunnen vormen voor de juridische regelgeving die in de maatschappij onontbeerlijk is.

De basisnormen die door iedereen in de samenleving worden aangenomen zouden niets anders dan empirisch vaststelbare principes kunnen zijn. In zijn bekende boek Foundations of Bioethics noemt Engelhardt twee principes, “the principle of autonomy” (het principe van zelfbeschikkingsrecht) en “the principle of beneficence” (het principe van weldoen). (52) Onder dit laatste rangschikt hij tevens “the principle of non-maleficence” (het principe van geen kwaad berokkenen). (53) Beauchchamp en Childress behandelen het principe van geen kwaad berokkenen apart als derde principe en voegen als vierde nog “the principle of justice” toe (het principe van rechtvaardigheid). (54) Onder het autonomieprincipe vallen kwesties als de toestemming van de patiënt voor het ondergaan van een therapie of een experiment en de criteria voor de wilsbekwaamheid van patiënten. Het principe van geen kwaad berokkenen betreft het vermijden van schade door de toepassing van levensverlengende behandeling, de beslissing om pasgeborenen met afwijkingen te behandelen en het nemen van beslissingen door gevolmachtigden ten aanzien van wilsonbekwamen. Onder het principe van weldoen valt bijvoorbeeld de vraag of het ter beschikking stellen van organen na de dood voor transplantatiedoeleinden verplicht is of niet. Uit het principe van rechtvaardigheid vloeien de erkenning van het recht op gezondheidszorg voort en richtlijnen voor de verdeling van de beschikbare middelen van gezondheidszorg, bijvoorbeeld de distributie van donororganen.

Het principe van autonomie of zelfbeschikkingsrecht gaat, aldus Engelhardt, boven alle andere principes uit. De menselijke persoon is vrij, zoals iedereen kan vaststellen, en daarom zou zijn zelfbeschikkingsrecht door anderen moeten worden erkend. Niemand, ook niet de samenleving als geheel, zou het individu een norm mogen opleggen die zijn autonomie zou schaden. Een van de ergste zonden waarmee dit principe zou worden geschonden, zou het paternalisme zijn. Zo vraagt Kuitert zich af: “Mag ik iemand verhinderen te doen wat hij wil: zichzelf doden? Het principe van weldoen spoort mij daartoe aan. Maar het is niet het enige handelingsprincipe dat wij kennen. Het wordt geflankeerd door het principe van respect voor andermans autonomie. Een suïcidant aan zijn lot overlaten betekent met weldoen een loopje nemen. Ingrijpen is schending van de autonomie van de betrokkene en dat heet paternalisme. Het laatste definieer ik als: iemand weldoen tegen zijn wil.” (55)

In zeker opzicht is het principe van autonomie met de categorische imperatief van Kant vergelijkbaar. Het is volkomen formeel, dat wil zeggen dat het geen inhoud heeft. Het individu zou immers over zichzelf mogen beschikken. Wat hij dan ten aanzien van zichzelf beschikt, bepaalt hijzelf. Het autonomieprincipe:
“eist het “lege” proces om een morele gezag in een seculiere en pluralistische maatschappij voort te brengen door middel van wederzijdse instemming. Het kan tonen dat abortus, contraceptie en suïcide niet met moreel gezag kunnen worden verboden, maar het kan niet laten zien dat het goed is om te betalen voor abortus en contraceptie voor behoeftigen of om individuen bij te staan die weloverdacht suïcide willen plegen en daar hulp bij nodig hebben.” (56)

Het principe van weldoen heeft, zo zegt Engelhardt, het karakter van een aansporing, terwijl het autonomieprincipe fundamenteel is. (57) Het principe van weldoen zou verlangen dat sommige vormen van goed, waarden, in gezamenlijk overleg en met wederzijdse instemming langs democratische weg worden omschreven en juridisch vastgelegd. Dit zou echter nooit ofte nimmer het autonomieprincipe mogen schenden. Het zouden beide deontologische principes, dat wil zeggen dat hun geldigheid niet van de consequenties van de handeling afhankelijk zou zijn. De concrete invulling van het principe van weldoen zou echter wel op basis van een afweging van de goede en kwade gevolgen van de handeling worden vastgesteld. De concrete normen die uit dit principe voortvloeien, worden dus typisch op teleologische wijze gerechtvaardigd. (58)

Niet alle auteurs kennen aan het autonomieprincipe een zo absoluut en fundamenteel karakter toe als Engelhardt. Beauchamp en Childress zijn van mening dat het net als de andere principes een “prima facie standing” toekomt. Dat wil zeggen dat het principe op het eerste gezicht bindend zou zijn, maar in sommige gevallen een ander principe de overhand zou kunnen hebben: “Zoals alle morele principes heeft dit principe slechts een prima facie status. Het bevestigt het recht dat niemand tussenbeide komt en in samenhang daarmee een plicht om autonome handelingen niet in te perken. Het is altijd een open vraag welke restricties rechtmatig aan keuzen door patiënten of subjecten kunnen worden gesteld wanneer deze keuzen met andere waarden in conflict komen. Wanneer keuzen de volksgezondheid in gevaar brengen, mogelijk een fetus schade toebrengen of een schaarse voorziening betreffen waar de patiënt niet voor kan betalen, dan valt de serieuze beperking van de uitoefening van de autonomie te rechtvaardigen, misschien zelfs door tussenkomst van de Staat. Als restrictie gerechtvaardigd wordt, dan moet de rechtvaardiging op een of ander ermee concurrerend principe berusten zoals dat van weldoen of rechtvaardigheid.” (59)

Het onderscheid tussen menselijke wezens en menselijke personen
Aanhangers van de autonome seculiere ethiek verdedigen abortus provocatus op bepaalde indicaties. Evident is dat de ongeborene geen toestemming kan geven. Hoe ligt het dan met het respect voor zijn autonomie, wanneer men dit zoals Engelhardt als een absoluut principe opvat? Het autonomieprincipe zou alleen voor menselijke personen van gelding zijn. Engelhardt maakt echter een scherp onderscheid maken tussen menselijke wezens en menselijke personen. Dit hangt samen met zijn neokantiaanse mensbeeld. Kant definieerde de persoon als een wezen dat ik kan zeggen, over zelfbewustzijn beschikt en een moreel geweten heeft. (60) Op basis hiervan definiëren de neokantianen de persoon als een menselijk wezen dat over verstandelijke vermogens beschikt, tot sociale communicatie in staat is en een minimum aan moreel aanvoelen bezit. (61) Het persoon zijn wordt volstrekt verengd tot een hersenfunctie.

De belangrijkste consequentie is dat menselijke wezens niet altijd personen zouden zijn en als zodanig hoeven te worden gerespecteerd. Omdat het denkproces bij mensen pas ongeveer één jaar na de geboorte op gang komt, zouden ongeborenen en pasgeborenen slechts menselijke wezens en nog geen menselijke personen zijn. Met hun autonomie zou derhalve geen rekening hoeven te worden gehouden. Engelhardt verdedigt om deze reden abortus provocatus en infanticide van pasgeborenen met erfelijke en/of aangeboren afwijkingen. (62) Embryo’s en foetussen mogen dan op grond van hun chromosomen vanaf de conceptie biologisch gezien menselijke wezens zijn, zij zouden geen menselijke personen zijn die als zodanig dienen te worden gerespecteerd.

Hetzelfde zou zich aan het einde van het leven kunnen voordoen. Langdurig comateuze patiënten bij wie een irreversibele uitval van de grote hersenen (hersenschors en hogere kernen) is geconstateerd, zouden nog louter in biologisch opzicht menselijke wezens zijn, maar geen menselijke personen meer. Actieve levensbeëindiging zou daarom bij hen geoorloofd zijn. Bovendien zouden hun organen uit hun lichaam mogen worden weggenomen voor transplantatiedoeleinden, nog voordat een totale hersendood, inclusief de uitval van de hersenstam, of de definitieve biologische dood zou zijn ingetreden. (63)

Een belangrijke conclusie die uit het neokantiaanse mensbeeld wordt getrokken, is dat de mens beschikkingsrecht over zijn lichaam zou hebben. Het biologisch leven zou immers niet essentieel tot de menselijke persoon behoren, omdat het persoon zijn in een geestelijke functie, het bewustzijn, is gelegen. Het lichaam is binnen deze mensvisie een extrinsiek, dat wil zeggen niet wezenlijk tot de persoon behorend goed. Daarom deelt het niet in de waardigheid die aan de persoon toekomt. Het is bijgevolg geen goed in zich, maar kan zijn waarde verliezen bijvoorbeeld wanneer de persoon door een ernstige ziekte of andere tegenslag wordt getroffen. Op deze wijze verdedigen aanhangers van de autonome ethiek het recht op euthanasie en suïcide. (64) Om dezelfde reden zou een transsexueel een geslachtsveranderende hormonale therapie of operatie mogen ondergaan.


Evaluatie
Zoals gezegd is het volgens de autonome ethiek een van de ergste misgrepen als men een ander zijn opvattingen bijvoorbeeld ten aanzien van suïcide, euthanasie en abortus wil opleggen, ook al is dat nog zo goed bedoeld. Wie deze handelingen voor ongeoorloofd houdt, zou ze dan zelf maar niet moeten verrichten of ondergaan, maar zou niet het recht hebben medemensen die er anders over denken, in hun vrijheid te beknotten. Dit zou betekenen dat de wetgeving op de grootste gemene deler, de meest ruime opvattingen, zou moeten worden afgestemd. Feitelijk zal dat in een pluralistische maatschappij vaak het geval zijn. Dat wil echter nog niet zeggen dat de ethiek zich daar zonder meer bij zou moet neerleggen.

Wat te denken van autonome ethici, zoals Engelhardt, die abortus en infanticide verdedigen op basis van hun overtuiging dat menselijke wezens pas een jaar na de geboorte personen worden? Een grote groep wordt zo van het recht op autonomie uitgesloten. Het is maar de vraag of hier in de maatschappij een consensus over bestaat. Nog afgezien daarvan zijn de meningen over het moment waarop het embryo of de fetus een persoon wordt, sterk verdeeld. Mag men gezien de onzekerheid die hierover bestaat, als aanhanger van de autonome ethiek wel het risico lopen het recht op autonomie te schenden dat ongeborenen en pasgeborenen (eventueel) hebben, ook al kunnen zij dat recht in die levensfase nog niet actueel uitoefenen?

Vooral wanneer het autonomieprincipe als absoluut en fundamenteel wordt beschouwd, komt de autonome ethiek met zichzelf in tegenspraak. Op de eerste plaats zou het principe van autonomie komen en op de tweede plaats het principe van weldoen. Eerst zou de persoonlijke vrijheid moeten worden geëerbiedigd, terwijl de definitie van goed en kwaad op de tweede plaats zou komen. Dit schema wordt echter doorbroken, wanneer wordt vastgesteld wie onder het autonomieprincipe valt en wie niet. Dan gaat ineens de definitie van de menselijke persoon en dus ook de definitie van een moreel goed, namelijk het aan de persoon verschuldigde respect, aan het respect voor de autonomie vooraf. Deze innerlijke tegenstrijdigheid maakt de autonome ethiek ongeschikt om als grootste algemene deler een draagvlak te bieden voor een door iedereen als minimum geaccepteerde morele gedragscode.

Het respect voor de autonomie zou inhouden dat ieder de gelegenheid zou moeten krijgen zijn persoonlijk geweten te volgen, zolang zijn handelen voor anderen maar niet schadelijk is. Dit is een erfenis van de situatie-ethiek, die de invulling van de absolute norm van de liefde aan het individuele geweten overlaat. De achterliggende gedachte is dat het eigen geweten normen en waarden schept. Dit staat haaks op de klassieke gewetensopvatting die zegt dat het geweten voorgegeven normen op de concrete persoonlijke handeling van het individu toepast. Hoe dan ook, het gewetensoordeel heeft een geweldige invloed op ons leven. Het geeft een zeer diepe bevrediging als we overeenkomstig ons geweten leven. Een geweten dat ons handelen veroordeelt, veroorzaakt een innerlijke pijn in de vorm van wroeging of spijt, die we haarscherp van andere negatieve gevoelens kunnen onderscheiden. Dit ervaringsgegeven valt moeilijk te combineren met de opvatting dat het geweten een bron van normen en waarden is, die alleen voor onszelf maar niet perse voor anderen zouden gelden. Wat zou dan het motief zijn om het geweten te volgen? Of om nog een stap verder te gaan, waarom zouden we het autonome geweten van anderen moeten respecteren, als het geen objectieve waarde zou hebben?

De gedachte dat het persoonlijk geweten als een voor het individu onfeilbare gids zou moeten worden gerespecteerd, is incompatibel met het feit dat we soms van oordeel zijn dat anderen in geweten dwalen of dat bij onszelf constateren. Stel dat een mohammedaanse man vier mohammedaanse vrouwen bereid vindt om met hem in huwelijk te treden. Laten we aannemen dat de vrouwen dat zelf willen en niet onder druk staan. Volgens het autonomieprincipe zou dit huwelijk moeten worden toegestaan. Toch zal de Nederlandse samenleving hier niet mee accoord gaan vanwege de mogelijke aantasting van de waardigheid van de vrouw. Respect voor het persoonlijk geweten sluit uit dat iemand wordt gedwongen iets te doen dat tegen zijn geweten ingaat. Daarom kennen we het recht van dienstweigering. Respect voor andermans autonomie houdt echter niet in dat we de ander toestaan alles te doen wat hij of zij in geweten geoorloofd acht.

Een moeilijkheid is dat de principes van weldoen, geen kwaad berokkenen en rechtvaardigheid niet naast het principe van autonomie de meest fundamentele principes van de ethiek kunnen zijn. Aan deze principes zal altijd de vraag vooraf gaan wat dan wel goed of kwaad, rechtvaardig of onrechtvaardig is, anders zouden deze principes geen enkele toepassing kunnen vinden. Evenals bij onze kritiek op de situatie-ethiek en de teleologische ethiek stelt zich ook hier het probleem dat we deze vraag pas kunnen beantwoorden als we weten wie of wat de menselijke persoon is. Sommige autonome ethici gaan deze vraag niet uit de weg, doordat zij een duidelijke definitie van de menselijke persoon hanteren. Hun neokantiaanse mensvisie is echter zonder meer als dualistisch te kwalificeren op grond van de scherpe wig die zij tussen de biologische natuur van de mens en de menselijke persoon drijft. Dit maakt de verklaring van de mens als een eenheid echter onmogelijk. Hier komen we nog nader op terug in het volgende hoofdstuk.

Overgenomen met toestemming van uitgeverij Colomba.