Katholieke Stichting Medische Ethiek
23 maart 1994

Hoofdstuk I: De hedendaagse stromingen en de christelijke mensvisie in de medische ethiek: 4. Christelijke mensvisie en medische ethiek, Conclusie en Noten

door prof.dr. W.J. Eijk
Hoofdstuk I uit “Wat is menswaardige gezondheidszorg ?”, onder redactie van prof.dr. W.J. Eijk en prof.dr. J.P.M. Lelkens, Colomba Oegstgeest, 1994

4. Christelijke mensvisie en medische ethiek
Conclusie
Noten
4. Christelijke mensvisie en medische ethiek
Getuige het evangelische dubbelgebod van de liefde tegenover God en de mens (Mt. 22, 37-39; Mc. 12, 29-31; Lc. 10, 27) gaat het in de christelijke moraal uiteindelijk om niets anders dan een relatie tussen personen. Zowel bij de kritiek op de situatie-ethiek als die op de teleologische moraal van onze tijd stootten we op de fundamentele vraag: wie of wat is de menselijke persoon? Pas als we deze vraag beantwoord hebben, kunnen we iets meer zeggen over de liefde tot de menselijke persoon of aangeven wat goed en kwaad voor hem is. Het begrip “persoon” is zonder twijfel een ontdekking van de christelijke theologen tijdens de discussies over de dogma’s betreffende de Drievuldigheid in de eerste eeuwen van onze jaartelling. De Openbaring maar ook een christelijke filosofische mensleer geven een antwoord op de vraag wie of wat de persoon is en daardoor ook op de vraag welke waardigheid hem toekomt.

Zoals bij de evaluatie van de teleologische ethiek is opgemerkt, blijkt al uit de gewone ervaring dat de menselijke persoon niet slechts een ontische maar tegelijkertijd ook een morele waarde heeft. Als hij ziek is, stelt zich zonder enige sprong tussen “zijn” en “moeten” een plicht om hem medische hulp te bieden. Deze plicht geldt omdat hij een persoon is en niet een dier. Door deze unieke waardigheid onderscheidt de mens zich van alle andere levende wezens in deze wereld. Hier willen we vanuit de christelijke Openbaring en een christelijke filosofische antropologie onderzoeken wat het specifieke is van de menselijke persoon en waar zijn bijzondere waardigheid in gelegen is.

De waardigheid van de mens binnen de christelijke Openbaring
Volgens de Openbaring bestaat de bijzondere waardigheid van de mens hierin dat hij naar Gods beeld en gelijkenis is geschapen: “God sprak: `nu gaan wij de mens maken, als beeld van Ons, op Ons gelijkend …’ En God schiep de mens als Zijn beeld; als het beeld van God schiep hij hen” (Gen. 1, 26-27). Dit betekent dat de mens evenals Zijn Schepper een persoon is, een wezen dat zich van andere wezens onderscheidt doordat het met rede en wil is begaafd. Door de rede kan de mens Gods scheppingsorde kennen. Zijn wil stelt hem in staat zichzelf op zijn werkelijke goed te richten, dat wil zeggen zijn doel zoals hem dat door de scheppings- en de verlossingsorde is voorgegeven.

Dit doel is de zaligheid (Mt. 5, 2-12) waarin de mens God zal zien zoals Hij is: “Zalig de zuiveren van hart, want zij zullen God zien” (Mt. 5, 8). “Vrienden, nu reeds zijn wij kinderen van God, en wat wij zullen zijn is nog niet geopenbaard; maar wij weten dat wanneer het geopenbaard wordt, wij aan Hem gelijk zullen zijn, omdat wij Hem zullen zien zoals Hij is” (1 Joh. 3, 2; cfr. 1 Kor. 13, 10-12). Dit beantwoordt aan het natuurlijke verlangen naar geluk dat iedere mens kent. (65) De kern van de bijbelse ethiek is een doelethiek. Morele normen zijn niet door de Schepper willekeurig opgelegde wetten. De normen zoals die in de tien geboden, de bergrede en de verkondiging door de apostelen worden voorgehouden, zijn wegen die ons de weg wijzen om ons van nature gegeven doel, de zaligheid, te bereiken. Het feitelijke bereiken van de zaligheid is uiteraard het resultaat van een vrije genadegave van God.

De menselijke persoon heeft dus volgens de scheppingsorde en de verlossingsorde een voorgegeven doel in God. Hij heeft daarom een intrinsieke finaliteit (essentiële doelgerichtheid). Voor de ethiek heeft dit als speciale consequentie dat de mens een doel in zich is. Men mag dus niet over menselijke personen beschikken, dat wil zeggen hen onderwerpen aan een zelfgekozen doel. Mensen mogen nooit louter als middel tot een doel worden gebruikt. De waardigheid van de menselijke persoon bestaat heel specifiek in zijn intrinsieke finaliteit. Een handeling waarin de mens slechts als een instrumenteel object, een middel, wordt gebruikt, zonder dat hij zelf tevens doel van de handeling is, is moreel kwaad, omdat zij tegen de waardigheid ingaat die mens van nature heeft.

De waarde van de menselijke persoon filosofisch bezien
Het latijnse woord voor waardigheid, dignitas, is afgeleid van de stam “dec” in het sanskriet. Hiervan zijn ook afgeleid woorden als “deceo” (sieren, passen, behoren) en decus (bekoorlijkheid, eer, roem, fatsoen, gevoel voor wat past). Dignitas impliceert een op elkaar afgestemd zijn van realiteit en hoedanigheid, persoon en handeling, subject en omstandigheden. (66) Aan de waardigheid van de menselijke persoon moet het respect beantwoorden waarmee men hem tegemoet treedt.

De waardigheid van de mens vloeit voort uit het feit dat hij een persoon is. De normale ervaring leert dat er een scherpe grens kan worden getrokken tussen personen en niet-personen. Verdere reflectie op dit ervaringsgegeven brengt ons tot het fundamentele verschil tussen beide. Personen zijn vrij en hebben de beheersing over hun handelen. Bij dieren en planten zijn alle levensverrichtingen, de stofwisseling, de groei en de voortplanting volgens een gedetermineerd plan op een vooraf bepaald doel afgestemd. De menselijke persoon kan zijn bewuste handelingen echter vrijelijk op een zelfgekozen doel richten. Dat wil echter niet zeggen dat de mens geen voorgegeven doel zou hebben. Hij kan zich ontwikkelen tot een individu met zelfbeheersing en prudentie, hij kan ook kiezen om dat niet te doen. Zijn doel, zijn innerlijke vervolmaking als menselijke persoon, is voorgegeven. Hij bereikt wat hij eigenlijk zou moeten zijn, als hij prudent wordt en tot een zekere zelfbeheersing komt, niet als het tegendeel het geval is. Hij bereikt dat echter in alle vrijheid. Het is juist de combinatie van beide gegevens, namelijk de vrijheid en het voorgegeven doel, die maakt dat de mens ter verantwoording kan worden geroepen, met andere woorden lof of blaam, beloning of straf waardig is.

Dit betekent dat de mens met zijn innerlijk geestelijk leven zichzelf een finaliteit stelt, die al dan niet met de finaliteit samenvalt die hij op basis van zijn persoonzijn zou moeten bereiken. De hoogste vrijheid bestaat hierin dat hij in vrijheid zijn voorgegeven doel nastreeft. Dit leidt eveneens tot de conclusie dat de innerlijke doelgerichtheid van de menselijke persoon steeds moet worden gerespecteerd en hij niet zonder meer als middel gebruikt mag worden. Bij meerdere grote denkers van verschillende stromingen vindt men deze gedachte terug. Zo schrijft Thomas van Aquino dat het tot de specifieke conditie van een intelligent wezen behoort dat het meester is van zijn eigen handelingen en daarom een doel in zich is. De handelingen die het verricht, worden wegens dit wezen zelf verricht. De dingen die alleen door iets anders tot handelen worden gebracht, hebben een louter instrumentele waarde. Zij hebben geen waarde op zich, maar alleen voor zover zij dienen om er iets anders mee te bereiken. (67) Ook Kant leidt uit de vrijheid van de mens af dat hij nooit slechts instrumentele waarde kan hebben: “In de hele schepping kan alles wat men wil en waar men over kan beschikken, ook als louter middel worden gebruikt; slechts de mens, en met hem elk redelijk wezen, is doel in zichzelf. Hij is namelijk het subject van de morele wet, die heilig is, dankzij de autonomie van zijn vrijheid.” (68)

Kant gebruikte dit uitgangspunt als een van de nadere formuleringen van de categorisch imperatief, waardoor het in zijn ethiek een centrale plaats kreeg toebedeeld.


De waardigheid van het menselijk lichaam volgens de Openbaring
Dat mensen niet tot middel mogen worden gedegradeerd, wordt door velen erkend. Voor de medische ethiek is van doorslaggevend belang of deze norm ook voor het lichaam geldt. De aanhangers van de neokantiaanse mensvisie veronderstellen, zo hebben we gezien, het lichaam van de mens buiten de persoon als zodanig valt en daarom niet in de waardigheid deelt die aan de persoon toekomt. De persoon zou daarom over zijn lichaam als middel tot een zelfgekozen doel kunnen beschikken. De transsexueel zou het recht hebben zijn geslachtsorganen operatief te laten veranderen. Wie een einde aan zijn leven wil maken, zou zijn leven op mogen offeren om aan het lijden een einde te maken.

Wat is nu de waardigheid van het lichaam binnen de christelijke mensvisie? De bijbel presenteert de mens als een eenheid. Het Oude Testament kent drie fundamentele hebreeuwse termen om de mens aan te duiden: “nèfèsj,” “ruach” en “basar.” Wat betreft hun betekenis vallen deze termen niet geheel samen, maar zij zijn ook niet aan elkaar tegengesteld.

Het woord nèfèsj, dat in het Oude Testament 753 maal voorkomt, wordt in diverse betekenissen gebruikt. Vaak wordt het met “leven” vertaald (Gen. 9, 4; Lev. 24, 17-18; Spreuken 8, 35; 19, 8; Ps. 30, 4; Deut. 12, 23). (69) Hierbij gaat het niet om het leven in het algemeen maar het leven van een concrete persoon die leeft. Op een aantal plaatsen wordt met nèfèsj de mens als zodanig bedoeld. De klassieke vertaling van deze term is “ziel.” De nèfèsj is echter niet als de ziel in de Griekse zin een co-principe van de menselijke persoon. De mens heeft niet een nèfèsj, maar is een nèfèsj (Gen. 2, 7; Lev. 17, 10; 20, 6; 23, 30).

Basar kan betekenen vlees van dieren (Lev. 4, 11; 7, 15-21; Num. 19, 5) en mensen (Lev. 26, 29; Jes. 49, 26) en een enkele maal ook de genitalia (Lev. 15, 2; Ez. 16, 26; 23, 20). Met basar kan ook het lichaam als geheel vooral van de buitenkant bezien worden bedoeld (Lev. 19, 28). Wanneer het menselijk lichaam als basar wordt aangeduid, wordt niet gedacht aan een materieel principe dat tegenover een immaterieel principe, de ziel, zou staan maar aan een bezield lichaam, dat wil zeggen: de mens als geheel. Een lijk wordt nooit basar genoemd. Hier geldt eveneens dat de mens geen basar heeft, maar een basar is. Hiermee wordt de persoon in zijn geheel aangeduid, waarbij de nadruk ligt op de uitwendige zichtbare manifestatie van de mens (Spreuken 4, 22; Ps. 119, 120; Gen 2, 24). (70)

De term ruach staat voor wind, adem, levenskracht, geest, gemoed en wilskracht. Indien ruach op de mens slaat, brengt het diens afhankelijkheid ten opzichte van God tot uitdrukking. In de septuagint wordt ruach met “geest” (pneuma) vertaald. Slechts op enkele plaatsen betekent het geest in de voor ons gebruikelijke zin (Jes. 19, 3; 29, 24). Ruach duidt op het contact tussen God en mens als tussen twee personen, waarbij het initiatief van God uitgaat. (71)

Het is duidelijk dat bij de termen ruach, basar en nèfèsj vertaald als geest, lichaam respectievelijk ziel niet aan het Hellenistische onderscheid tussen lichaam en ziel moet worden gedacht. Ofschoon deze termen diverse aspecten van de mens benadrukken, slaan ze alle drie op de menselijke persoon als geheel.

In het Nieuwe Testament komen twee termen die hier van belang zijn, namelijk sarx (vlees) en soma (lichaam). (72) Beide lijken op het eerste gezicht alleen op het menselijk lichaam betrekking te hebben. Sarx kan de materile lichamelijkheid van de mens aanduiden (2 Kor. 12, 7; Lc. 24, 39). Anderzijds kan met sarx ook de hele persoon worden bedoeld: “Het streven van het vlees loopt uit op de dood, het streven van de Geest op leven en vrede” (Rom. 8, 6). “Ik bedoel dit, broeders: vlees en bloed kunnen niet delen in het koninkrijk van God …” (1 Kor. 15, 50). De zonde vindt zijn wortel in het geestelijk streefvermogen, de wil, en niet primair in het lichaam. Het is daarom duidelijk dat hier met het “vlees” niet het lichaam wordt bedoeld, maar de persoon als geheel die onder de slavernij van de zonde leeft.

Met soma wordt de gehele mens bedoeld met de nadruk op zijn uiterlijke manifestatie. Ook hier geldt dat de mens niet zijn lichaam heeft, maar zijn lichaam is. In de termen waarin de Bijbelse antropologie zich uitdrukt, wordt duidelijk de eenheid van de mens benadrukt en blijkt dat het lichaam essentieel tot de mens behoort. Ook in teksten waarin van “lichaam en ziel” (Lc. 12, 22-23, Mt. 10, 28) of “lichaam en geest” (1 Kor. 7, 34) wordt gesproken, wordt steeds de mens als geheel bedoeld: “Vreest veeleer Hem die én lichaam én ziel in het verderf kan storten in de hel” (Mt. 10, 28).

Dit laatste wordt ook benadrukt binnen de verlossingsorde van het Nieuwe Testament. De mens die door Christus is verlost, is geheel in Christus, dat wil zeggen dat hij ook lichamelijk gezien lid van het Lichaam van Christus is. Het lichaam wordt ook tempel van de Heilige Geest: “Maar het lichaam is er niet voor de ontucht, maar voor de Heer, en de Heer voor het lichaam. God heeft niet alleen de Heer opgewekt uit de dood. Hij zal ook ons doen opstaan door zijn kracht. Gij weet toch dat uw lichaam ledematen zijn van Christus … Gij weet het, uw lichaam is een tempel van de Heilige Geest, die in u woont, die gij van God hebt ontvangen. Gij zijt niet van uzelf. Gij zijt gekocht en de prijs is betaald. Eert dan God met uw lichaam” (1 Kor. 6, 13-15.19-20).

Bij de definitieve en volmaakte verlossing, de verrijzenis, participeert de mens ten volle, ook lichamelijk, aan de verheerlijking van de Heer: “Hij zal ons armzalig lichaam herscheppen en het gelijkvormig maken aan zijn verheerlijkt lichaam, met dezelfde kracht die Hem in staat stelt het heelal aan zich te onderwerpen” (Fil. 3, 21. Cfr. 1 Kor. 15, 35-58).

De mens inclusief zijn lichaam heeft al een bijzondere waarde als vrucht van de schepping. Hieraan wordt een nieuwe en nog hogere waarde toegevoegd, wanneer de mens door Christus wordt verlost en op een bijzonder manier eigendom van de Heer wordt: “Niemand van ons leeft voor zichzelf alleen, niemand sterft voor zichzelf alleen. Zolang wij leven, leven wij voor de Heer, en sterven wij, dan sterven wij voor de Heer: of wij leven of sterven, Hem behoren wij toe. Daarvoor is Christus gestorven en weer levend geworden: om Heer te zijn over doden en levenden” (Rom. 14, 7-9).

Het is evident dat volgens de mensvisie van de Heilige Schrift het lichaam essentieel tot de menselijke persoon behoort en in de waardigheid die hem toekomt, deelt. Ook het lichaam heeft daarom een meer dan een louter instrumentele waarde.


De filosofische mensvisie en de waardigheid van het lichaam
In de geschiedenis van de filosofie heeft de dualistische mensvisie, volgens welke het lichaam een bijkomstig element van de menselijke persoon is, de overhand. (73) Volgens Plato is de ziel de menselijke persoon, terwijl het lichaam een kerker zou zijn waarin de ziel tijdens dit leven is opgesloten. (74) Het hoeft geen verbazing te wekken dat velen het geestelijke aspect van de mens als het eigenlijk menselijke hebben beschouwd en het lichaam als een soort aanhangsel werd afgedaan. Het lichaam ervaren we gemakkelijk als een beperking. We kunnen studeren en plannen maken zonder enige beperking van de kant van de menselijke geest. Het lichaam houdt ons echter aan de grond. Vermoeidheid, ziekte, lichamelijke beperkingen en handicaps, maar vooral de dood maken ons duidelijk dat het materiële in ons menszijn de eigenlijke beperkende factor in ons leven is.

De franse filosoof Marcel wijst op de merkwaardige ervaring dat we ons lichaam zijn en tegelijkertijd iets meer dan dat alleen. (75) We hebben niet de indruk dat ons lichaam iets buiten onszelf is. Wie echter de eenheid van het lichamelijke en het geestelijke in de mens aanneemt, staat voor de opdracht de relatie tussen beide aspecten in de mens te verklaren. Het materialisme lost deze vraag op door de mens tot een louter materieel wezen te reduceren. Zo zag de filosoof en zoöloog Haeckel de ziel als een biologische functie van de hersenen. (76) Een geestelijke waarde als de liefde is naar zijn inzicht een complex fysisch-chemisch proces in de hersens van de hogere diersoorten. (77)

Materiële processen verlopen echter volgens een gedetermineerd patroon. Wanneer bepaalde chemische stoffen bij elkaar worden gevoegd, ontstaat een chemische reactie volgens vaste fysieke natuurwetten. Hoe zou op deze wijze de menselijke vrijheid kunnen worden verklaard? Liefde zonder vrije keuze bestaat niet. Bovendien is het denkproces dat met abstracte begrippen werkt, niet als een louter fysisch-chemische reactie te verklaren. Het denkvermogen en de vrijheid van de mens kunnen niet anders dan door de aanwezigheid van een immaterieel levensprincipe worden verklaard.

De meest gelukkige verklaring voor de verhouding tussen het geestelijke en het lichamelijke in de mens biedt de aristotelisch-thomistische leer van de vorm en de materie. Volgens deze leer heeft de materie uit zichzelf geen enkele bepaaldheid. Wat de materiële dingen zijn, wordt uiteindelijk door de vorm bepaald. De specifieke vorm van levende wezens is de ziel, het levensprincipe. (78) Bij de mens is dit een geestelijk levensprincipe dat de materie tot het menselijk lichaam formeert. Wat na de dood overblijft, is een lijk maar geen menselijk lichaam neer. Hetzelfde levensprincipe is zowel de grond voor rationele processen, het denken en het vrije handelen, alsook voor de vegetatieve en sensitieve processen in het lichaam. (79) Het aannemen van meerdere verschillende levensprincipes voor alle verschillende geestelijke en lichamelijke functies van de mens, leidt automatisch tot een dualistische mensvisie. Het is echter het ik dat denkt, voelt, waarneemt en beweegt. Wanneer het menselijk lichaam ontstaat doordat de materie door het geestelijk levensprincipe van de mens wordt geformeerd, dan is het lichaam evident een essentieel onderdeel van de menselijke persoon. Ook op basis van een filosofische beschouwing van de mens kan worden ingezien dat het menselijk lichaam in de waardigheid van de menselijke persoon deelt en eveneens niet tot louter middel tot een doel mag worden gedegradeerd.

De intrinsieke finaliteit als basis voor de medische ethiek
Elke handeling die uit zich impliceert dat de menselijke persoon met inbegrip van zijn lichaam als louter middel tot een doel wordt gebruikt, schendt de intrinsieke waardigheid van de mens en is bijgevolg intrinsiek kwaad. Dit betekent dat deze handeling met welke goede intentie ook gesteld en onder welke omstandigheden ook nooit moreel goed kan zijn. Met abortus provocatus kan men bijvoorbeeld als oogmerk hebben dat de jonge studente geneeskunde die ongewenst zwanger is geraakt, haar studie kan afmaken. Het doel dat men hierbij voor ogen heeft, is op zich genomen goed. De handeling die daarvoor nodig is, is echter intrinsiek kwaad omdat zij betekent dat de ongeborene als middel tot dit doel wordt opgeofferd.

Schüller heeft dit ethisch principe, vooral zoals het bij Kant wordt beschreven, sterk bekritiseerd. (80) Een zieke die een arts bij zich roept, zou deze als middel tot een doel, het herstel van zijn gezondheid, gebruiken. Als het principe dat mensen nooit als middel tot een doel zouden mogen worden gebruikt waar zou zijn, dan zou de arts dit eigenlijk moeten weigeren. Dit is echter een voltrekt verkeerde voorstelling van zaken. De patiënt die een medicus consulteert gebruikt niet de medicus maar zijn diensten, deskundigheid en adviezen. Deze behoren niet essentieel tot hem als persoon, maar zijn accidenteel. Ook zonder zijn medische opleiding blijft hij een menselijke persoon. Hem wordt de mogelijkheid geboden zijn menselijke talenten en professionele kwaliteiten in praktijk te brengen en te ontplooien, terwijl hij zo tevens in zijn levensonderhoud kan voorzien. Bij het consult is ook de arts zelf doel van de handeling.

Een op het eerste gezicht sterker tegenargument is dat iedereen accepteert dat in een geval van legitieme zelfverdediging de onrechtvaardige aanvaller eventueel mag worden gedood, als er geen andere uitweg meer bestaat. Daarbij zou de aanvaller als louter middel tot een doel worden opgeofferd. (81) Schüller ziet echter iets over het hoofd dat hier wezenlijk is. Men kan namelijk niet zeggen dat de verdediger de dood van de tegenstander gebruikt om zich het leven te redden. Het middel dat hij daartoe gebruikt is zelfverdediging, zoals we reeds eerder bij onze kritiek op de teleologische ethiek hebben gezien. Het is de aanvaller die door zijn ongelegitimeerde agressie zijn leven als middel tot een doel op het spel zet. Het initiatief en dus ook de primaire verantwoordelijkheid voor het misbruik van zijn leven als instrumenteel object liggen aan zijn kant. (82)

Bij dit alles moet men niet over het hoofd zien dat mensen in sommige gevallen wel degelijk als middel mogen worden gebruikt, als zij maar niet tot een louter middel worden gedegradeerd, maar zelf steeds ook doel van de handeling blijven. Patiënten die aan een medisch experiment deelnemen, zijn
in zekere zin middel om medische kennis te verwerven. Zolang het echter om een therapeutisch experiment gaat, waar redelijkerwijze een persoonlijk voordeel voor henzelf van mag worden verwacht, dan zijn zij tevens doel van het experiment. Bij een niet-therapeutisch onderzoek fungeert de proefpersoon daarentegen als louter middel. Een dergelijk experiment mag bij mensen dan ook niet worden uitgevoerd, wanneer er risico’s aan verbonden zijn.

Speelt belangenafweging bij een intrinsieke ethiek geen rol?
De lezer zou mij op dit moment kunnen vragen: wat zou u nu in een geval als dat van Dr. Arrowsmith hebben gedaan, die in het kader van een experiment slechts aan vijftig procent van de bevolking van een Caribisch eiland een antiserum tegen de pest geeft, terwijl hij persoonlijk van de effectiviteit ervan overtuigd is?

Zijn besluit is op redelijke gronden genomen. De autoriteiten verlangen niet zonder reden dat de effectiviteit op grote schaal wordt getoetst. Zodoende kan men te weten komen welke de eventuele bijwerkingen van het serum zijn en of deze in een evenredige houding tot het beoogde doel staan. Officiële registratie van een geneesmiddel kan en mag nooit ofte nimmer op basis van de persoonlijke overtuiging van de betrokken wetenschappelijk onderzoeker alleen plaatsvinden. Als Arrowsmith de eis van de autoriteiten niet zou inwilligen, dan zou het kunnen gebeuren dat anderen buiten het betreffende eiland niet van zijn ontdekking profijt zouden hebben. Hier wordt de ethische beoordeling van de handeling op een belangenafweging gebaseerd.

Betekent dit dat we via een achterdeur toch het proportionalisme binnensmokkelen? Dat is niet het geval, maar om dat te begrijpen is een nader onderscheid nodig. Wordt in het experiment van Arrowsmith een van beide groepen als louter middel gebruikt om het effect van het antiserum te testen? De groep die het medicament ontvangt is tevens doel, want er wordt een persoonlijk therapeutisch voordeel van verwacht. Zou dan misschien de groep aan wie het medicament wordt onthouden als puur middel worden gebruikt. Ook dat kan niet worden gezegd. Hun goed staat ook op het spel, in zoverre hen een mogelijk onwerkzaam middel en een aantal vooralsnog onbekende bijwerkingen worden bespaard. Zolang het medicament niet in de praktijk is getoetst, bestaat hieromtrent geen zekerheid. Er bestaat geen enkele morele verplichting om een experimentele therapie met vooralsnog onzeker resultaat toe te passen. Beide groepen zijn middel om de werking van het antiserum te verifiëren, maar zijn zelf tevens doel binnen dit experiment. Daarom valt het experiment niet rechtstreeks onder de norm dat mensen niet louter als middel mogen dienen, maar onder het toepassingsgebied ervan. De hamvraag luidt hier: hoe kan onder de gegeven omstandigheden het goed van de betrokken individuen het beste worden gerealiseerd? Het is evident dat deze vraag langs de weg van een belangenafweging wordt beantwoord, zolang de fundamentele waardigheid van de mens als doel in zich niet geschonden wordt.


Conclusie: absolute normen in de medische ethiek?
Alvorens afzonderlijke problemen aan de orde te stellen, zal men zich eerst met het fundamentele uitgangspunt van de medische ethiek moeten bezighouden. Veertig geleden bestond er nog vrij algemene overeenstemming binnen de maatschappij over een aantal fundamentele uitgangspunten en daardoor ook over de morele beoordeling van verschillende concrete handelingen. Wij staan in onze tijd echter op een cultuurbreuk. De christelijke mensvisie heeft haar plaats aan een veelheid van andere opvattingen moeten afstaan. Daardoor behoort de christelijke homogene cultuur tot het verleden, althans geldt zij niet meer vanzelfsprekend als fundamenteel richtsnoer.

Om deze reden is hier eerst het fundamentele uitgangspunt van de cursus uiteengezet. Dit is de intrinsieke finaliteit van de menselijke persoon, die zo hebben we gezien de basis van een aantal absolute normen vormt. Aan het begin citeerden we uit Fletcher’s Situation Ethics het latijnse adagium “fiat justitia, ruat caelum” (laat gerechtigheid geschieden, ook al komt de hemel naar beneden). Als kritiek op de traditionele moraal met haar absolute normen, is dit adagium misplaatst. Het slaat in feite op een te ver doorgeschoten toepassing van het positieve recht, zodat er van een echte rechtvaardigheid geen sprake meer is: “summum ius, summa iniuria” (het hoogste recht is het grootste onrecht). Echte rechtvaardigheid veronderstelt op de eerste plaats respect voor de intrinsieke finaliteit van de menselijke persoon. Wanneer dit wordt losgelaten, wordt de mens zowel binnen als buiten de medische ethiek uiteindelijk vogelvrij verklaard. Dan zou het genoemde adagium als volgt kunnen worden veranderd: “fiat injustitia, ruit caelum” (laat ongerechtigheid geschieden, dan komt de hemel naar beneden).

In de nu volgende bijdragen aan deze cursus zullen we zien hoe het respect voor de intrinsieke finaliteit van de menselijke persoon de ethische basis biedt voor een waarlijk menswaardige gezondheidszorg.


Noten
1. J. Fletcher, Situation Ethics. The New Morality, Philadelphia: The Westminster Press, 1966, p. 13.
2. B. Schüller, Die Begründung sittlicher Urteile. Typen ethischer Argumentation in der katholischen Moraltheologie, Düsseldorf: Patmos-Verlag, 1973, p. 141.
3. J. Fletcher, Situation Ethics, op. cit., 20.
4. E. Grisebach, Gegenwart. Eine kritische Ethik, Halle: Max Niemeyer Verlag, 1928.
5. Ibid. p. 188-193.
6. Ibid. p. 149-170.
7. Ibid. p. 187.
8. H. Weber, Allgemeine Moraltheologie. Ruf und Anwort, Graz/Wien/Köln: Styria, 1991, p. 124-125.
9. L. Vereecke, Da Guglielmo d’Ockham a sant’Alfonso de Liguori, Cinisello Balsamo (Milano): Edizioni Paoline, 1990, p. 170-188; 215-225.
10. J.-P. Sartre, L’Existentialisme est un humanisme, Paris: Les Editions Nagel, 1970, p. 21. Cfr. J.-P. Sartre, L’être el le néant. Essai d’ontologie phénoménologique, Paris: Gallimard, 1943, p. 524: “Pour nous, au contraire, Adam ne se définit point par une essence, car l’essence est, pour la réalité humaine, postérieure à l’existence. Il se définit par le choix de ses fins … c’est au niveau du choix d’Adam par lui-même, c’est à dire de la détermination de l’essence par l’existence, que se place le problème de la liberté.”
11. J.-P. Sartre, L’Existentialisme est un humanisme, op. cit., p. 47.
12. Vergelijk de roeping van de rijke jongeling in Mt. 19, 16-22; Mc. 10, 17-22; Lc. 18, 18-23.
13. K. Rahner, “Über die Frage einer formalen Existentialethik,” in: Idem, Schriften zur Theologie, Zürich/Einsiedeln/Köln: Benziger Verlag, 19688, Bd II, p. 227-246.
14. D. Bonhoeffer, Ethics, London: SCM Press, 1955, p. 7-8.
15. Ibid. p. 185.
16. Ibid. p. 130-131.
17. Ibid. p. 126.
18. J. Fletcher, Situation Ethics, op. cit.; Idem, Moral Responsibility. Situation Ethics at Work, London: SCM Press, 1967.
19. J.A.T. Robinson, Eerlijk voor God, Amsterdam: W. ten Have, 1963; idem, Verschuiving in de moraal?, Amsterdam: W. ten Have, 1964.
20. J. Fletcher, Situation Ethics, op. cit., p. 57-60, citaat op p. 59.
21. Ibid. p. 127-131.
22. Ibid. p. 30-31; 69-86.
23. J.A.T. Robinson, Verschuiving in de moraal?, op. cit., p. 47-52.
24. J. Fletcher, Situation Ethics, op. cit., p. 55.
25. Ibid. p. 133.
26. Ibid. p. 95.
27. Ibid. p. 98.
28. J.A.T. Robinson, Eerlijk voor God, op. cit., p. 124.
29. Thomas van Aquino, Summa Theologica I-II, 106, 1, ad 3; 106, 3c en ad 1; cfr. Augustinus, De spiritu et littera, c. 21 (PL 44, 222).
30. J. Fletcher, Situation Ethics, op. cit., p. 87-102.
31. Ibid. p. 98.
32. H. Reiner, Wijsgerige ethiek, Utrecht/Antwerpen: Het Spectrum, 1969, p.190.
33. Onder katholieke intellectuelen in Duitsland kon aan het einde van de jaren veertig een doorbraak van de situatie-ethiek worden geconstateerd (J.A. Callagher, Time Past, Time Future. An Historical Study of Catholic Moral Theology, New York: Paulist Press, 1990, p. 226-235). Bekende auteurs zijn onder meer E. Michel, Renovatio. Zur Zwiesprache zwischen Kirche und Welt, Aulendorf, 1947, en Th. Steinbüchel, Die philosophische Grundlegung der katholischen Sittenlehre, Düsseldorf: Patmos-Verlag, 19514 (=Handbuch der katholischen Sittenlehre, Bd I, 1), p. 237-257. Steinbüchel verwerpt overigens niet de wezensethiek. Later volgden moraaltheologen in de Verenigde Staten zoals J.G. Milhaven, Toward A New Catholic Morality, Garden City: Doubleday and Company, 1970 (vgl. J.A. Callagher, Time Past, Time Future, op. cit., p. 235-241.
34. J. Fuchs, Situation und Entscheidung. Grundfragen christlicher Situationsethik, Frankfurt am Main, Josef Knecht/Carolusdruckerei, 1952, p. 118-125.
35. Begin jaren dertig had de engelse filosoof C.D.Broad (Five types of ethical theory), New York: Harcourt/Brace, 1944 (3rd ed.), 206-216) het onderscheid tussen teleologie en deontologie geïntroduceerd om de verschillende ethische stromingen in twee grote groepen te kunnen onderverdelen. Dit is door de duitse moraaltheoloog B. Schüller (Die Begründung sittlicher Urteile, op. cit., p. 139-143] op de katholieke moraaltheologie toegepast. Cfr. Ch.E. Curran, Directions on Fundamental Moral Theology, Dublin: Gill and Macmillan, 1986, p. 11-12.
36. G.E.M. Anscombe, “Modern Moral Philosophy,” Philosophy 33 (1958), p. 1-19.
37. J.S. Mill, Utilitarianism, in: Idem, Utilitarianism, Liberty, Representative Government, ed. H.B. Acton, London: J.M. Dent & Sons, 1972, p. 6
38. D. Hume, A Treatise of Human Nature, III, 1, 1, London: J.M. Dent & Sons, 1940, vol. 2, p. 177-178.
39. G. Grisez, The Way of the Lord Jesus, Chicago: Franciscan Herald Press, 1983, vol. I, 4-F, p. 104-105; J.E. Smith, Humanae vitae. A Generation later, Washington: The Catholic University of America Press, 1991, p. 87-89; Ch.E. Curran, Directions in Fundamental Moral Theology, Dublin: Gill and Macmillan, 1986, p. 136-137.
40. P. Knauer, “La détermination du bien et du mal moral par le principe du double effet,” Nouvelle Revue Théologique 87 (1965), p. 356-376; L. Janssens, “Ontic Evil and Moral Evil,” Louvain Studies 4 (1972-1973), p. 115-156; R. McCormick, “Ambiguity in Moral Choice,” in: Doing Evil to Achieve Good. Moral Choice in Conflict Situations, ed. R.A. McCormick, P. Ramsey, Chicago: Loyola University Press, 1978, p. 7-53; B. Schüller, Die Begründung sittlicher Urteile, op. cit., p. 39-45; J. Fuchs, “The absoluteness of moral terms,” Gregorianum 52 (1971), p. 415-458. Voor een historisch overzicht over de ontwikkeling van deze stroming zie B. Hoose, Proportionalism. The American Debate and its European Roots, Washington: George Town University Press, 1987.
41. Louis Janssens heeft met name aan de hand van dit voorbeeld gepoogd aan te tonen dat Thomas van Aquino al de evenredige verhouding (ratio proportionata) gebruikte om het doden van mensen in bepaalde gevallen te rechtvaardigen. Zie L. Janssens, “Ontic Evil and Moral Evil,” op. cit., p. 130-133; Idem, “Saint Thomas Aquinas and the Question of Proportionality,” Ibid. 91 (1982), p. 26-46. Zijn visie wordt weerlegd door W.E. May, “Aquinas and Janssens on the moral meaning of human acts,” The Thomist 48 (1984), p. 566-606.
42. Ph.S. Keane, Sexual Morality. A Catholic Perspective, New York: Paulist Press, 1977, p. 134-139; overigens aarzelen enkele proportionalisten om via hun ethisch systeem abortus op grote schaal te rechtvaardigen, omdat het namelijk moeilijk is om de waarde van het leven van de foetus en dat van de moeder met elkaar te vergelijken. Cfr. R.A. McCormick, How Brave a New World? Dilemmas in Bioethics, Washington: Georgetown University Press, 1985, p. 168-169.
43. Ch.E. Curran, Issues in Sexual and Medical Ethics, Notre Dame/London: University of Notre Dame Press, 1978, p. 48; Idem, Transition and Tradition in Moral Theology, Notre Dame/London: University of Notre Dame Press, 1979, p. 73-78; Ph.S. Keane, Sexual Morality, op. cit., p. 87-90.
44. P. Knauer, “La détermination du bien et du mal moral par le principe du double effet,” op. cit., p. 367-371; cfr. R.A. McCormick, “Ambiguity in Moral Choice,” op. cit., p. 45.
45. J. Fuchs, “The absoluteness of moral terms,” op. cit., p. 452; L. Janssens, “Norms and Priorities in a Love Ethics,” Louvain Studies 6 (1976-1977), p. 207-238.
46. S. Pinckaers, Ce qu’on ne peut jamais faire. La question des actes intrinsèquement mauvais. Histoire et discussion, Fribourg/Paris: Editions Universitaires Fribourg/Editions du Cerf, 1986, p. 92-93.
47. W.E. May, “Aquinas and Janssens on the moral meaning of human acts,” op. cit., p. 577-595.
48. J.R. Connery, “Catholic ethics: has the norm for rule-making changed,” Theological Studies 42 (1981), p. 248-250; B.M. Kiely, “The Impracticality of Proportionalism,” Gregorianum 66 (1985), p. 655-686.
49. B.M. Ashley, K.D. O’Rourke, Haelthcare Ethics. A Theological Analysis, St. Louis: The Catholic Health Association of the United States, 19893, p. 166-167.
50. S. Pinckaers, Ce qu’on ne peut jamais faire, op. cit., p. 90-92.
51. D.F. Kelly, The Emergence of Roman Catholic Medical Ethics in North America. An Historical – Methodological – Bibliographical Study, New York/Toronto: The Edwin Mellen Press, 1979, speciaal p. 402-406.
52. H.T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, New York/Oxford: Oxford University Press, 1986, p. 66-87; H.T. Engelhardt, “Fashioning an Ethic for Life and Death in a Post-Modern Society,” Hastings Center Report 19 (1989), no. 1, A Special Supplement, p. 7-9
53. H.T. Engelhardt, The Foundation of Bioethics, op. cit., p. 77.
54. T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, New York/Oxford, 19893. Volgens Engelhardt is het principe van rechtvaardigheid slechts een bijzondere toepassing van het principe van weldoen, omdat eerst gedefinieerd moet zijn wat goed is, voordat kan worden vastgesteld welk goed vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid aan iemand toekomt. Zie H.T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, op. cit., p. 84.
55. H.M. Kuitert, “Zelfdoding, moraal en hulpverlening”, in: Handboek gezondheidsethiek, I.D. de Beaufort, H.M. Dupuis (red.), Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1988, p. 477.
56. H.T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, op. cit., 72.
57. Ibid. p. 70: “The principle of beneficence is exhortatory, whereas the principle of autonomy is constitutive.”
58. Ibid. p. 82.
59. T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, op. cit., p. 72.
60. I. Kant, Die Metaphysik der Sitten, Einleitung IV, in: I. Kant, Schriften zur Ethik und Religionsphilosophie, ed. W. Weischedel, Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1975, vol. IV, p. 329-330, en I. Kant, Anthropologie in pragmatischer Hinsicht, I.Teil, I.Buch, Paragraph 1, in: I. Kant, Schriften zur Anthropologie. Geschichtsphilosophie. Politik und Pädagogik, Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1975, Vol. VI, p. 407.
61. H.T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, op. cit., p. 104-109.
62. Ibid. p. 228-236. Beauchamp en Childress laten het antwoord op deze vraag open, zie T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, op. cit., p. 162-163.
63. R.M. Veatch, “The Impending Collapse of the Whole-Brain Definition of Death,” Hastings Center Report 23 (1993), nr. 4, p. 18-24.
64. H.M. Dupuis, “De gevraagde dood. Euthanasie en hulp bij zelfdoding,” in: Handboek gezondheidsethiek, op.cit., 464; H.M. Kuitert, Een gewenste dood. Euthanasie en zelfbeschikking als moreel en godsdienstig probleem, Baarn: Ten Have, 1981; H.M. Kuitert, Suïcide: wat is er tegen. Zelfdoding in moreel perspectief, Baarn: Ten Have, 1983.
65. S. Pinckaers, Les sources de la morale chrétienne. Sa méthode, son contenu, son histoire, Fribourg/Paris: Editions Universitaires Fribourg/Editions du Cerf, 1985, speciaal p. 21-23, 33-35.
66. Reallexikon für Antike und Christentum, s.v. “Dignitas.”
67. Thomas van Aquino, Summa contra gentiles, III, 122, Rome: Desclée & Co/Herder, 1934 p. 363.
68. I. Kant, Kritik der praktischen Vernunft, in: I. Kant, Schriften zur Ethik und Religionsphilosophie, op. cit., vol. IV, p. 210.
69. Theologisches Wörterbuch zum Alten Testament, Bd. V, s.v. “nèfèsj;” H.W. Wolff, Anthropologie des Alten Testaments, München: Chr. Kaiser Verlag, 19773, p. 25-48; C. Ryder Smith, The Bible Doctrine of Man, London: The Epworth Press, 1951, p. 6-9.
70. Theologisches Wörterbuch zum Alten Testament, Bd. I, s.v. “basar;” H.W. Wolff, Anthropologie des Alten Testaments, op. cit., p. 49-56; C. Ryder Smith, The Bible Doctrine of Man, op. cit, p. 24-25.
71. H.W. Wolff, Anthropologie des Alten Testaments, op. cit., p. 57-67; C. Ryder Smith, The Bible Doctrine of Man, op. cit, p. 9-18.
72. Theologisches Wörterbuch zum Neuen Testament, Bd. VII, s.v. “sarx” en “soma”; Exegetisches Wörterbuch zum Neuen Testament, Bd. III, s.v. “sarx” en “soma;” C. Ryder Smith, The Bible Doctrine of Man, op. cit, p. 153-159.161-165.
73. L.J. Elders, De natuurfilosofie van Sint-Thomas van Aquino, Brugge: Tabor, 1989, p. 264-293.
74. Plato, Alcibiades I, 130 c; Idem, Phaedo 61 d-e.
75. G. Marcel, Journal métaphysique, Paris: Gallimard, 1927, p. 236-237; idem, Journal Métaphysique (1928-1933), Aubier: Editions Montaigne, 1968, p. 9-12 (= Etre et avoir I).
76. E. Haeckel, Die Lebenswunder. Gemeinverständliche Studien über biologische Philosophie, Leipzig: Alfred Kröner Verlag, 1906, 5-7.
77. Ibid. p. 50-51.
78. Aristoteles, De Anima, II, I, 412 a 27 – 412 b 1 – 412 b 6, and 4-6, in Aristotelis de anima, ed. et transl. P. Siwek, Romae: apud aedes Pont. Universitatis Gregorianae 1954, vol II, (Series Philosophica 9), p. 92/93.
79. Thomas van Aquino, Quaestio disputata De Anima, a. 10-11; idem, Summa Theologica I, q. 76, a. 1, 3, 4 en 8; Aristoteles, II De Anima, II, 1, 412 b 4-6. Voor een uitgebreide bespreking zie L.J. Elders, De natuurfilosofie van Sint-Thomas van Aquino, op. cit., p. 283-293.
80. B. Schüller, “Die Personwürde des Menschen als Beweisgrund in der normativen Ethik,” Theologie und Philosophie 53 (1978), p. 538-555; R.A. McCormick, “Notes on Moral Theology,” Theological Studies 41 (1980), p. 99-103.
81. B. Schüller, “Die Personwürde des Menschen als Beweisgrund in der normativen Ethik,” op. cit., p. 543-544.
82. W.J. Eijk, “Moraaltheologische visie op de beschermwaardigheid van het leven,” Pro vita (1991), december, p. 9-13.

Overgenomen met toestemming van uitgeverij Colomba.