Pro Vita Humana, 2008 (15), nr. 2 p 36-41
door dr. F.J. van Ittersum, internist-nefroloog, bestuurslid Stichting Medische Ethiek
Bewerking van een lezing gehouden op het symposium ‘Orgaandonatieshow als promotiestunt?’ dat plaatsvond op 1 maart jl. te Moergestel, en werd georganiseerd door de Stichting SOKA.
Orgaandonatie staat de laatste tijd weer in de belangstelling, met name vanwege de beperkte beschikbaarheid van donororganen. Eind 2007 presenteerde het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) in opdracht van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ) een signalement waarin gepleit wordt voor financiële stimulering van orgaandonatie. (1) Minister dr. A. Klink heeft aangekondigd dit jaar met een Masterplan Orgaandonatie te komen. Mogelijk wordt hierdoor de discussie over de keuze tussen het actuele toestemmingssysteem en het geen-bezwaarsysteem weer aangezwengeld. Een aantal kanttekeningen bij de inmiddels in gang gezette en nog komende discussies zijn op zijn plaats. Omdat niertransplantaties het grootste deel van de orgaantransplantaties betreft en nieren zowel door levenden als overledenen kunnen worden gedoneerd, wordt dit artikel op deze vorm van orgaandonatie toegespitst.
1. Inleiding
Sinds de eerste Nederlandse niertransplantatie in 1966 in Leiden werd uitgevoerd, is het aantal niertransplantaties per jaar gestegen tot 821 in 2007. (2) Het aantal patiënten met terminale nierinsufficiëntie dat een beroep doet op nierfunctievervangende behandelingen zoals dialyse en transplantatie neemt echter ook toe, met name bij mensen boven de 45 jaar. (3) Daardoor bestaat er sinds geruime tijd een aanzienlijke wachtlijst voor een transplantaatnier. Deze wachtlijst bereikte zijn top in 1999 (1306 patiënten), maar toont sindsdien een daling tot 937 eind 2007. (2) De belangrijkste afname van deze wachtlijst wordt veroorzaakt door toename van het aantal donaties bij leven.
Patiënten die dialyse ondergaan, hebben een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten en een voortijdige dood. Patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan steken hierbij relatief gunstig af: het risico op hart- en vaatziekten is bij hen weliswaar niet zo laag als bij geheel gezonde mensen, maar wel aanzienlijk lager dan bij dialysepatiënten. Verder voelen transplantatiepatiënten zich in het algemeen fitter dan dialysepatiënten. Sinds een aantal jaar is bekend dat een (korte) periode met dialyse voor een niertransplantatie de overleving van het transplantaat en de patiënt negatief beïnvloedt. (4,5,6) Door deze bevindingen wordt gepoogd patiënten met nierinsufficiëntie zonder voorafgaande dialyse (pre-emptief) te transplanteren.
De kosten van niertransplantatie steken gunstig af tegenover dialyse. De Wit becijferde in 2002 dat transplantatie gemiddeld ongeveer € 12.000,– per gewonnen levensjaar kost, waar dit bedrag bij dialyse € 60.000,– is. (7) Vanwege dit financiële voordeel pleitte zij voor stimulering van niertransplantaties. Voor ziekenhuizen zijn zowel transplantatie als dialyse winstgevend, in tegenstelling tot meerdere andere behandelingen waar nog steeds op moet worden toegelegd.
Samenvattend kan gesteld worden dat niertransplantatie momenteel de beste nierfunctievervangende behandeling is en dat deze het meest succesvol is wanneer uitgevoerd zonder voorafgaande dialyse. Voor ziektekostenverzekeraars is transplantatie goedkoper dan het alternatief dialyse, terwijl zowel transplantatie als dialyse voor ziekenhuizen financieel aantrekkelijk zijn. Het is derhalve niet onlogisch dat er vanuit meerdere kanten een roep om meer nieren voor transplantatie komt.
2. Mogelijkheden van nierdonatie
Nieren kunnen in verschillende situaties worden afgestaan. Aanvankelijk waren er strenge criteria m.b.t. leeftijd en medische voorgeschiedenis voor alle categorieën donoren. Om het donorpotentieel te vergroten worden sinds 1999 ook nieren van oudere donoren (boven de 60 jaar) en donoren met een voorgeschiedenis van hypertensie, beroerte en licht gestoorde nierfunctie geaccepteerd. Deze nieren worden met succes getransplanteerd bij oudere ontvangers. Ook kunnen oudere donoren bij leven aan oudere ontvangers doneren.
Een belangrijke factor bij de overleving van een donornier bij de ontvanger is de tijd dat de nier niet doorbloed geweest is (c.q. buiten een menselijk lichaam is geweest). Bij donaties bij leven is deze tijd kort en behoeft er minder goed gelet te worden op andere factoren, zoals matching van HLA (weefselantigenen die op diverse cellen voorkomen). Er wordt alleen rekening gehouden met de regels van het ABO-bloedgroepsysteem. Bij postmortale donaties wordt door Eurotransplant wel naar de HLA-match gekeken.
a. Postmortale orgaandonatie
Na de “klassieke” dood.
De patiënt is overleden nadat er – uiteindelijk – een hartstilstand is opgetreden. Men spreekt in het kader van orgaandonatie uit deze categorie over “non-heart-beating” donoren. Voor mogelijkheden m.b.t. orgaandonatie wordt in de huidige Nederlandse situatie de volgende onderverdeling in vier klassen gebruikt: (8,9)
I. Dood: onbekend wanneer deze is ingetreden.
II. Niet succesvolle reanimatie.
III. Hartstilstand afgewacht. Een persoon was al ernstig ziek zonder uitzicht op herstel. De behandeling is gestaakt. Het moment van de dood is afgewacht. Deze situatie speelt zich meestal af op een intensive care-afdeling.
IV. Hartstilstand na hersendood. Een patiënt was al hersendood. Mogelijk was men bezig met de voorbereidingen voor een donatieprocedure. In de tussentijd is er een hartstilstand opgetreden.
Voor orgaandonatie is klasse I ongeschikt; over klasse II bestaat verschil van mening tussen transplantatiecentra. De klassen III en IV worden in het algemeen geaccepteerd. Weefseldonatie (huid, botten, hoornvlies) is in principe bij alle klassen mogelijk.
Hersendood
Door met name hersenbloedingen of (verkeers)ongevallen is er dusdanige irreversibele schade aan de hersenen, inclusief de hersenstam, opgetreden, dat de patiënt comateus is en geen ademprikkel heeft. Deze situatie kan zich niet meer herstellen. Middels een vastgestelde volgorde van testen kan worden bepaald dat e.e.a. niet wordt veroorzaakt door geneesmiddelen en dat er geen ademhalingsprikkel meer is. Het voordeel van orgaandonatie in deze situatie is dat er nog wel sprake is van een intacte bloedsomloop en daardoor organen tot kort voor het moment van uitname via bloed zijn voorzien van zuurstof en voedingsstoffen. Dit is gunstig voor de overlevingskansen van deze organen. Donoren uit deze categorie noemt men “heart-beating donoren”.
In 2006 besloot de Nederlandse regering het toen vigerende hersendoodprotocol conform een advies van de Gezondheidsraad bij te stellen. (10) Met name de mogelijkheden van diagnostiek voor het vaststellen van hersendood bij patiënten met ernstig hersenletsel waar de sedatie niet gestaakt kan worden, werden verruimd en het veelvuldig herhalen van noodzakelijke diagnostiek bij jonge kinderen werd ingeperkt.
b. Donaties bij leven
Veelal betreft dit een familielid of partner. Ook lijkt er een toename te bestaan van donaties van “goede vrienden” en andere “bekenden”. Een aantal keer hebben mensen uit altruïstische overwegingen een nier afgestaan t.b.v. de meest geschikte patiënt op de algemene wachtlijst. Bij levende donaties kan een probleem ontstaan als de ontvanger – vanwege een hoog risico op afstoting – geen nier kan ontvangen van zijn potentiële donor. Voor deze situatie zijn in principe twee oplossingen. Allereerst een in Nederland ook operationeel zijnd cross-over programma. Hierbij wordt een donor-ontvangerpaar dat niet aan elkaar kan donoren gematcht met een paar met hetzelfde probleem. Hierna doneert de donor van paar A anoniem aan de ontvanger van paar B en de donor van paar B aan de ontvanger van B. De operaties worden op hetzelfde moment in verschillende ziekenhuizen uitgevoerd.
Op de tweede plaats worden er technieken ontwikkeld om de afweerstoffen bij de ontvanger tegen de nier van de donor te verwijderen. Hierbij kan ook getransplanteerd worden tegen de regels van de ABO-bloedgroepsysteem in. Vooralsnog staat deze techniek in de kinderschoenen en zijn de resultaten minder goed dan van goed gematchte nieren.
3. Punten voor ethische beoordeling
In het algemeen is een actueel punt bij orgaandonatie de beperkte beschikbaarheid van organen voor donatie. De vragen die deze schaarste oproept gelden met name voor alle gezonde mensen in de maatschappij. Het gaat hier met name over het “recht” op een orgaan c.q. de “verplichting” een orgaan af te staan, de verplichting bij leven een keuze voor of tegen orgaandonatie te maken en de wijze waarop de organen over de mensen op de wachtlijst worden verdeeld.
In geval van donatie na de dood (zowel klassieke dood als hersendood) is het van belang te weten wat de wil van de overledene m.b.t. orgaandonatie was. Verder staat de legitimiteit van voorbereidingen voordat er sprake is van dood of hersendood ter discussie. Te denken valt hierbij aan raadpleging van het donorregister, weefseltypering (om te bepalen welke ontvanger t.z.t. het meest geschikt is) of bij non-heart-beating donoren het inbrengen van perfusiekatheters die de nieren zo snel mogelijk na de dood kunnen doorspoelen met speciale preservatievloeistof waardoor zij langer in goede conditie voor transplantatie blijven. Bij hersendood kan de vraag gesteld worden in hoeverre dit ook de echte dood betreft en met welke mate van zekerheid dit kan worden vastgesteld.
In geval van donatie bij leven gaan de ethische aandachtspunten naast de vrije wil uit naar de schade voor de donor en de beloning die door de donatie eventueel wordt verkregen.
