4. Ethische kanttekeningen vanuit de Rooms-Katholieke Leer
De Rooms-Katholieke kerk heeft zich sinds de opkomst van de transplantatiegeneeskunde overwegend positief uitgelaten tegenover orgaandonatie. In meerdere toespraken hebben pausen sinds Pius XII de daad van naastenliefde en solidariteit die orgaandonatie inhoudt, geprezen. Wel plaatst het leergezag keer op keer een aantal kanttekeningen of randvoorwaarden bij orgaandonatie. Paus Pius XII benadrukt dat het stoffelijk overschot van een overledene weliswaar ontdaan is van de menselijke persoon, maar daarmee nog niet op gelijke voet staat met een geheel levenloos voorwerp. (11) Met name de toestemming van de overledene blijft daarom noodzakelijk voordat zijn organen mogen worden gebruikt voor transplantatie. Paus Johannes Paulus II sluit aan bij de vrije, bewuste keuze van de donor en prijst vervolgens de liefde en solidariteit die van deze zelfgave uitgaan. (12) Wel benadrukt hij dat orgaandonatie een zuivere daad van naastenliefde moet betreffen en dat er geen commercialisering van organen in het spel mag zijn. (13) De verdeling van de beschikbare organen moet eerlijk zijn: discriminatie op basis van leeftijd, sekse, ras, religie, sociale status en mogelijke “nuttigheid” mag geen enkele rol spelen. (13) De Nederlandse bisschoppen benoemen in 1995 orgaandonatie als “solidariteit over de dood heen”. (14)
De Katholieke Katechismus wijst – in aanvulling op de vrije wil – erop dat het “moreel ontoelaatbaar is om rechtstreeks een blijvende verminking of de dood van een mens te veroorzaken, zelfs al zou men daardoor het overlijden van anderen kunnen uitstellen”. (15) Het Handvest van de Werkers in de Gezondheidszorg sluit hersenen en geslachtsorganen van transplantatie uit. (16)
De basis van deze morele kwalificaties van meerdere aspecten van orgaandonatie, waaronder financiële beloning van donoren, is terug te voeren op de Rooms-Katholieke visie op de mens. Deze kan worden uitgesplitst in de relatie van de mens met God en de visie op de constitutie van de menselijke persoon.
De relatie van de mens met God
De relatie van de mens met God wordt gekenmerkt door het feit dat de mens geschapen is door God, naar Zijn beeld en gelijkenis, voorzien van een vrije wil. Het “beeld en gelijkenis van God zijn” doet een beroep op goed rentmeesterschap en draagt als impliciete norm in zich de gelijkenis met God te versterken. Eijk heeft eerder in dit tijdschrift uitgelegd, dat St. Thomas van Aquino de Aristotelische deugdenethiek en de genoemde relatie van God met de mens integreert en vervolgens uitkomt op een christelijke ethiek die zowel deontologisch (gebaseerd op voorgegeven normen) als teleologisch (oordelend vanuit de gevolgen van handelingen) van aard is. (17) Het deontologische deel is het gegeven dat de schepping naar beeld en gelijkenis een voorgegeven norm – namelijk de versterking van de gelijkenis met God – impliceert; het teleologische deel ontstaat omdat de mens zich bij zijn handelen er rekenschap van moet geven of de handeling hem dichter bij zijn doel – God – brengt. De manier waarop de mens dit doel kan bereiken is het beoefenen van deugden. Deugden zijn volgens St. Thomas morele karaktereigenschappen die in de mens de gelijkenis met God versterken, met andere woorden hem tot een persoon maken die evenals God in staat is te beminnen en de waarheid te kennen.
Constitutie van de menselijke persoon (18)
Meerdere filosofen hebben geworsteld met de vraag naar de constitutie van de menselijke persoon. Descartes kwam uit op een dualistisch model: het lichaam (materiële deel) en de ziel (geestelijk deel) waren volstrekt gescheiden: ze zouden via de pijnappelklier met elkaar samenwerken. Eccles en Popper zouden hem volgen door te veronderstellen dat er een “immateriële mind” is die elektrische informatie van de cortex afleest. Tegenover dit dualisme staan aanhangers van monistische visies op de menselijk persoon. Hegel zag alles als geest of projectie van de geest. Een aantal andere filosofen, te beginnen met Thomas Hobbes meenden dat alles materie zou zijn. Denken en bewustzijn zouden het gevolg zijn van materiële processen. Hobbes had het idee dat deze “mind” in het hart gelokaliseerd was, Haeckel meende dat dit in de hersenen zou zijn. Engelhart en Singer zouden later nog verder gaan door te stellen dat er pas sprake van een menselijke persoon is, nadat bepaalde hersenfuncties zijn aangelegd.
De Rooms-Katholieke kerk ziet de menselijke persoon als een eenheid tussen lichaam en ziel, (19) geheel geschapen naar Gods beeld. (20) Ook in zijn lichaam weerspiegelt de mens daarom iets van God. Dat beide onlosmakelijk één zijn, wordt bijvoorbeeld geïllustreerd door hun invloed op een proces als het denken. Denken vindt zijn oorsprong in zintuiglijke – lichamelijke – waarnemingen. Toch overstijgt het het fysieke niveau. Daarentegen wordt de “denkcapaciteit”, de intelligentie en het doorzicht duidelijk beïnvloed door anatomische en functionele karakteristieken van de hersenen. De bekende uitspraak van René Descartes “Ik denk, dus ik ben” waarbij het zwaartepunt op de ziel komt te liggen, is in de visie van de Rooms-Katholieke Leer erg eenzijdig. Zij kan beter geherformuleerd worden met de woorden van Gabriel Marcel “Ik ben mijn lichaam”.
Eijk stelt dat een dergelijke eenheid goed te begrijpen is vanuit de Aristotelische-Thomistische filosofie. 18 Hierbij wordt de materie (materia prima) geconstitueerd door een ander principe. Vanuit de Fysica is bekend dat materie neigt tot desintegratie: een principe dat materie constitueert en organiseert is daar logisch. Bij de mens is de situatie vergelijkbaar. Gecoördineerd en samenhangend functioneren is niet logisch vanuit de materie alleen: er is een constituerend principe voor nodig. De dood valt samen met het verdwijnen van dit constituerende en coördinerende principe. (21) In eerste instantie zullen delen van het lichaam nog niet op slag dood zijn: een bekend voorbeeld is de baardgroei die nog een aantal dagen na het overlijden kan doorgaan. Men zal dit niet snel zien als een teken dat iemand nog in leven is. Omdat de samenhang en coördinatie met andere delen van het lichaam ontbreken, is er wel degelijk sprake van dood.
Zoals gezegd weerspiegelt de mens ook in zijn lichaam iets van Gods beeld. Het lichaam vereist dan ook het bijpassende respect. Degraderen van het lichaam tot iets louter materieels – en dus commercialiseerbaar goed – is in strijd met deze waardigheid.
Actuele ethische aspecten van orgaandonatie
Terugkerend naar de punten van hoofdstuk 3, kan gesteld worden dat in een tijd van schaarste aan donororganen het huidige allocatiesysteem van Eurotransplant geen vormen van discriminatie kent: op grond van klinische karakteristieken (o.a. HLA-matching) wordt de best passende donor uitgezocht. Een recht op een orgaan bestaat niet, evenmin een verplichting een orgaan af te staan. Discussies over strategieën waarbij bepaalde mensen een hogere plaats op de wachtlijst zouden kunnen krijgen (voorrang op de wachtlijst bij eigen inbreng van een levende orgaandonor, lager op de wachtlijst als je zelf in het verleden niet als donor was aangemeld) (22,23) zijn vooralsnog – en ook recent in Nederland – een vroegtijdige dood gestorven en zouden zeker onder de discriminatie vallen die Johannes Paulus II afkeurt.
Het zou echter niet onverwacht zijn als de minister van Volksgezondheid in het Masterplan het geen-bezwaar-systeem weer van stal haalt, met name om het grote aandeel van de Nederlandse bevolking dat in de huidige situatie zelf geen keuze voor of tegen orgaandonatie maakt tot een keuze te dwingen. Vanuit bovenstaande ethische overwegingen is hiertegen geen strikt bezwaar, mits de vrije wil van iedere mens gewaarborgd blijft door ruime mogelijkheden een eventueel “nee” kenbaar te maken. (24) Verantwoordelijkheid nemen voor wat er na de dood met het lichaam moet gebeuren (wel of geen orgaandonatie) behoort bij goed rentmeesterschap dat men aan de Schepper verplicht is.
Het in gang zetten van voorbereidingen voor orgaandonatie voordat het moment van de dood is ingetreden of de hersendood is vastgesteld, zijn door Eijk eveneens in dit tijdschrift besproken. (25) Vanuit de deugdenethiek beredeneert hij dat de voorbereiding niet alleen goed is voor de kwaliteit van de te verkrijgen organen en dus voor de toekomstige ontvanger hiervan, maar ook voor de donor zelf. Immers, een moreel goede handeling is niet alleen goed voor een eventuele ander, maar leidt bij herhaling tot een moreel goede karaktereigenschap bij de handelende persoon. Orgaandonatie – mits door de donor gewild – is een solidaire handeling uit naastenliefde en heeft op deze manier ook de donor ten doel. Vanzelfsprekend mogen deze voorbereidende handelingen – ook geringe – kansen op herstel niet in de weg staan.
Over hersendood is veel geschreven. De Pauselijke Academie van Wetenschappen heeft deze toestand in 1985 erkend als een situatie waarin tot orgaanuitname mag worden overgegaan. (26) De belangrijkste motivatie is het feit dat de mens het vermogen om ooit nog samenhangend en gecoördineerd te kunnen functioneren heeft verloren. Het feit dat individuele delen van het lichaam dan nog werken, betekent niet dat de mens nog in leven is. Met welke technieken de hersendood kan worden vastgesteld, heeft de kerk altijd overgelaten aan wetenschappers. In dat opzicht zijn er ook geen bezwaren gerezen tegen de recente herziening van het Nederlandse hersendoodprotocol.10 Evenmin zijn m.b.t. het gebruik hiervan ongewenste situaties gemeld.
De RvZ heeft recent geadviseerd mensen over te halen een nier te doneren door middel van een financiële prikkel. Het gaat hier uitdrukkelijk niet om schadeloosstelling van de donor voor bijvoorbeeld misgelopen inkomsten rondom de operatie. Het lijkt er op dat de RvZ de vergelijking met landen als Pakistan en landen in Zuid-Amerika (waar betaling voor nierdonatie heel gewoon is) heeft willen mislopen door te kiezen voor een betaling in natura (levenslange gratis ziektekostenverzekering) dan voor een geldbedrag ineens. Ethisch gezien maakt dit niet veel uit: van belangeloze solidariteit en naastenliefde wordt overgegaan op commercialisering van het lichaam: een handelwijze die vanuit de Rooms-Katholieke moraaltheologie laakbaar is.
