door dr. J.A. Raymakers, emeritus internist, secretaris-penningmeester Stichting Medische Ethiek
Voor velen ligt het niet voor de hand of is het moeilijk te accepteren dat mensen hun lichaam zo laten veranderen dat zij iemand van het andere geslacht lijken. De vraag kan ook gesteld worden of het een wezenlijke verandering is.
Als we hierop ingaan vanuit het standpunt van de Rooms-katholieke Kerk, die deze praktijk afwijst, dan realiseren we ons dat dit standpunt enerzijds berust op het mensbeeld dat we ontvangen hebben uit de Openbaring, het woord van God in de Bijbel en de traditie van de Kerk en dat het tegelijkertijd een beroep doet op de redelijkheid, op het gegeven dat het menselijke verstand ons instrument is om de waarheid te kennen, een instrument in onze natuur gegeven door de Schepper schepping om ook de Waarheid met een hoofdletter te kennen. Dat menselijke verstand moet zich dus zelf ten minste een idee kunnen vormen over het antwoord op de vraag of een dergelijke praktijk als geslachtsveranderende ingrepen wel door God bedoeld is.
Elementen van de bespreking
Wat aan de orde moet komen is waar het om gaat bij geslachtsverandering, waaruit de behandeling bestaat, hoe de geschiedenis van het idee is, wat de redenen zijn waarom mensen dit willen en wat er in het denken van de mensen en dus ook artsen veranderd is, waardoor het tegenwoordig door velen als iets normaals gezien wordt.
Centraal in de hedendaagse opvattingen rond dit gegeven staat het concept van de “gender”. Het is een betrekkelijk nieuw begrip, dat voordat het voor het eerst gebruikt werd in 1952 eigenlijk niet bestond. Het begrip dat past binnen een opvatting over de mens die niet aansluit op het tot dan toe gebruikelijke mensbeeld.
Dat mensbeeld zullen we dus bespreken want het is evident dat de mens, die het voorwerp is van alle ingrepen tot geslachtsverandering, niet in de jaren 50 van natuur veranderd is, dus andere wezenseigenschappen heeft gekregen. Wel is het denken over de mens veranderd maar dat is een andere zaak. Ook moet aan de orde komen de plaats van de seksualiteit in het persoonlijke leven van de mens, in maatschappelijk opzicht en vooral de betekenis van de seksualiteit in het huwelijk.
De impact van de ingreep
Door operaties en langdurige en blijvende toediening van hormonen worden de vorm van een aantal organen, en uiterlijke kenmerken (vorm, bouw, stemgeluid) en een deel van de stofwisseling gewijzigd. De werking van de nieuwe geslachtorganen is doorgaans wel zo dat een schijnbaar normale seksuele gemeenschap mogelijk is, maar toch met kunstgrepen, terwijl de mogelijkheid tot voortplanting door de ingreep definitief vernietigd wordt. Daarbij vraagt zelfs een kind zich af: is dat goed, kun je dat allemaal vrij met je lichaam doen? Zijn daar grenzen aan?
Achtergrond van de ingreep
De reden of indicatie is een psychologische stoornis die een onvrede met het eigen geslacht inhoudt. Een meisje vindt bijvoorbeeld dat ze eigenlijk een jongen zou moeten zijn en in haar vrouwenlichaam gevangen zit. De gedachte en het probleem is zo oud als de beschaving, net als een massa andere fantasierijke mythen. Het wordt een probleem als de gedachte zich niet meer laat verdrijven en tot een obsessie wordt die lijden met zich mee brengt.
Nu noemt men dit gender identity disorder. En de medische praktijk heeft het mogelijk gemaakt daar gedeeltelijk op in te gaan. We kennen ook de onvrede met het eigen lichaam in het algemeen, de body dysmorphic disorder. Een voorbeeld dat op YouTube vinden is en dat op de Amerikaanse TV te zien was, is dat van “The Cat Man”. Deze man heeft de obsessie dat hij er als een kat uit wil zien. Hij heeft een groot aantal tatoeages en operaties laten doen om dat voor elkaar te krijgen. Een groot aantal piercings rond de mond zouden eigenlijk snorharen moeten zijn maar dat is kennelijk niet gelukt. De oogleden en wenkbrauwen zijn verplaatst, de oren opgetrokken. Hij vertelt in het filmpje dat hij ze eigenlijk nog boven op zijn hoofd wil hebben. De bovenlip is gespleten en vervormd de wangen zijn opgevuld, de neus is afgeplat en het gebit is verbouwd tot dat van een kat.
Dit zijn allemaal dingen die niet of ten koste van moeizame ingrepen met risico’s terug te draaien zijn. Hij zegt dat hij nu gelukkiger is, maar tegelijk zegt hij dat het nog niet compleet is, waar is het einde?
Als men vraagt: vindt u dat dit moet kunnen, vindt u dat de mens vrij is om zo met zijn lichaam om te gaan, daarbij anderen te betrekken en er gemeenschapsgeld aan te laten uitgeven? Dan antwoordt een weldenkend mens: onzin! Bij geslachtsverandering is het niet zozeer het uiterlijke van het gelaat dat in het geding is, zoals bij de “cat man” en bij veel kosmetische ingrepen. Dat is wel een zeer persoonlijk iets: de expressie van de persoon zelf, iets dat in hoge mate met de identiteit van de persoon verbonden is.
Bij geslachtsverandering gaat het om iets dat fundamenteler is, dieper verankerd in de biologische natuur, in de genetische opmaak van iedere lichaamscel. En wat men ook zal bereiken aan technieken om het uiterlijk te veranderen, daar is echt niets aan te doen. Een mannelijke cel blijft altijd een mannelijke cel en zo ook de vrouwelijke. En het ziet er werkelijk niet naar uit dat men met gentherapeutische technieken ooit in alle lichaamscellen het X-chromosoom door het Y chromosoom zal kunnen vervangen en omgekeerd, nog daargelaten wat dat in een volwassen lichaam voor onvoorspelbare gevolgen zou hebben.
De “medische” indicaties en de uitvoering
Wanneer we spreken over geslachtsveranderende ingrepen dan moeten we twee indicaties onderscheiden:
1. Kinderen worden soms geboren met afwijkingen in de geslachtsorganen, waarbij deze geheel of gedeeltelijk de kenmerken vertonen van het andere geslacht of er tussen in zitten. Dat wordt hermafroditisme of pseudohermafroditisme genoemd. Volgens het therapeutische beginsel kan men dan trachten zo goed mogelijk te realiseren dat iemand kan leven volgens zijn biologische natuur.
2. Waar we in deze bespreking echter de nadruk op leggen is het medisch ingrijpen om de normale biologische uiterlijke en inwendige geslachtskenmerken door chirurgische en hormonale ingrepen zo te veranderen dat uiterlijk iemand van het andere geslacht ontstaat.
De reden voor de tweede indicatie, die nu aan de orde is, is de wens van de betrokkene die meent dat hij of zij “in het verkeerde lichaam zit”. Hoe die gedachte ontstaat is een andere verhaal. Ze is oud en schijnt bij velen wel eens op te komen, zoals veel andere fantasieën. Het is echter geen realistische overweging tenzij men een mensbeeld aanhangt dat de laatste 50 jaar in zwang is gekomen maar daarvoor niet bestond: de Identity Theory of Mind. We komen daar nog op terug.
De nodige ingrepen zijn chirurgisch en farmacologisch. De organen die de eigen geslachtshormonen produceren worden verwijderd en dat is onomkeerbaar. De hormonen van het andere geslacht worden levenslang toegediend. Dat geeft wel veranderingen in de andere richting, maar sommige typisch mannelijke kenmerken, zoals de adamsappel blijven. Vaak blijft ook het gelaat en de lichaamsbouw van de male-to-female (MtF) transseksueel als mannelijk herkenbaar.
Wanneer het om een kind gaat dat nog voor de puberteit staat dan wordt soms de puberteit uitgesteld met behulp van Gonadotrofine Releasing Hormone analoga (GnRHa, bijv. busereline), tot een moment dat het wettelijk en volgens de psychologen ook psychologisch mogelijk is de persoon zelf te laten beslissen (Kreukels et al 2011). Dan worden er een langdurig traject in etappes gepland waarbij de geslachtsorganen naar de vorm worden veranderd. De man krijgt een soort vagina. Daarvoor wordt weefsel van de penis a.h.w. ingestulpt in een nieuw gemaakte holte. De vrouw krijgt iets dat op een penis lijkt met hulp van een gesteelde huidlap, meestal van de onderarm. Erectie van dat weefsel is alleen mogelijk door er een zwelsysteem van kunststof in te bouwen met een pompje. Op die wijze wordt een situatie bereikt waarmee wel een soort seksuele gemeenschap mogelijk is, maar de normale fysiologische functies die daarbij een rol spelen zijn uiteraard niet aanwezig.
Bij de man kan door vrouwelijke hormonen borstontwikkeling geïnduceerd worden eventueel aangevuld met silicone-implantaten. Bij de vrouw wordt het borstklierweefsel verwijderd. Bij de man kan de baard met een definitieve methode geëpileerd worden.
De geschiedkundige achtergrond
In Boek IX van de Metamorfosen van Ovidius (43 v.Chr – 17 n.Chr.) lezen we het verhaal van Iphis die als meisje op Kreta geboren werd. Haar moeder hield het uit angst voor haar echtgenoot die een zoon wilde, verborgen en voedde haar op als jongen. De vader regelde op dertienjarige leeftijd een trouwerij met de schone Ianthe, op wie Iphis ook erg gesteld was. Dat gaf natuurlijk grote spanning bij Iphis en haar moeder. Ze bezoeken daags voor de huwelijksdag in wanhoop de tempel van de godin Isis en bidden om een oplossing en als ze weer naar huis gaan verandert Iphis in een jongeman. Het huwelijk kan doorgaan.
Er zijn meer van dergelijke verhalen, maar het is in de beschrijving van de situatie duidelijk dat de transformatie eigenlijk onmogelijk is tenzij er een wonder gebeurt. Ook wordt bij Ovidius de transformatie als oplossing van het probleem niet als oplossing voor een homoseksuele verbintenis gezien, die wordt zelfs nadrukkelijk afgewezen.
In de tijd van de romantiek, van de ‘spleen’, in de 19e eeuw vindt men in de romanliteratuur beschrijvingen van onvrede met het eigen geslacht, maar het blijft bij gedachten en fantasieën en beperkt zich tot kleding en gedrag. Maar ook kwamen rond 1870 medische praktijken in zwang als het verwijderen van ovaria wegens premenstruele gedragsstoornissen (“premenstrual madness”), een verminking dus voor een gedragsstoornis (Studd 2006). In de tijd voor en tijdens de tweede wereldoorlog vonden in Duitsland experimenten plaats op dit gebied, die nu door iedereen worden afgewezen. In 1952 werd een eerste poging gedaan om een jongen in een meisje te veranderen na een mislukte circumcisie. De ouders kregen het advies om het kind als meisje op te voeden en de term transseksualiteit werd geïntroduceerd. Dr. John Money (zie verder) was bij deze casus betrokken. Het zogenaamde meisje was overigens toen ze opgroeide niet tevreden met de rol die haar was toebedeeld en liet zich later als man registreren.
In die zelfde tijd werd ook de eerste volwassen transseksueel bekend: Christine Jorgensen. Dit was een man, als man opgegroeid, in actieve militaire dienst geweest, maar hij had het heftige verlangen om vrouw te zijn. Hij verschafte zich tabletten met oestrogene hormonen (Premarin, een preparaat dat nog steeds bestaat, er was toen nog nauwelijks iets van dien aard op de markt) en slikte die op eigen initiatief. Toen veranderingen intraden consulteerde hij een arts die de verdere nog primitieve transformatie heeft uitgevoerd. Indertijd is er veel publiciteit aan gegeven.
In 1957 bracht John William Money het concept gender en gender-role naar voren. Hij was psycholoog en kinderarts en vond dat een kind door zijn opvoeding in zijn seksuele rol gemodelleerd werd en dat het biologische geslacht daar niets mee te maken had. Hoewel zijn naam vaak geciteerd wordt is het moeilijk wetenschappelijke publicaties van hem te vinden in de gebruikelijke databases. Tussen 1974 en 1980 werd de nomenclatuur van psychiatrische stoornissen herzien. In de classificatie van psychiatrische stoornissen de Diagnostic and Statistic Manual (DSM), dat wordt gepubliceerd door de leiding van de Amerikaanse vereniging voor psychiatrie, werden stoornissen in de beleving van de seksualiteit, die tot dan toe bij de persoonlijkheidsstoornissen waren ingedeeld (toen nog neurosen genaamd), uit die categorie gehaald. Ze werden geplaatst in de beschrijvende “as” van de klinische stoornissen (As I). Er werd een gender identity disorder opgenomen in DSM-III, de derde uitgave. Dit werd verder ingedeeld in DSM-IV. Maar het is nog altijd een disorder, een afwijking. In de nieuwe versie (DSM-V) die nu wordt voorbereid zal ook dat veranderen en zal de term vervangen worden door gender dysphoria: onvrede met de rol als man of vrouw.
