door dr. F.J. van Ittersum, internist-nefroloog
Voordracht gehouden op het CRK-symposium “De waarde van het leven”, 31 oktober 2004 te Amersfoort.
Pro Vita Humana 2005, 12 nr 1, p 4-9
Vooraf
In het kader van het CRK-symposium ‘De waarde van het leven’ is mij gevraagd het onderwerp van het symposium te belichten vanuit het perspectief van het ziekenhuis. Dit is alleen mogelijk door te spreken over algemene, gemiddelde tendensen. Ongetwijfeld zijn er ziekenhuizen, individuele artsen en verpleegkundigen die op mijn algemeenheden een gunstige of juist ongunstige uitzondering vormen. Het valt niet binnen het bestek van deze lezing de extremen te bespreken.
1. Algemeen
Ontwikkelingen in ziekenhuizen zijn een afspiegeling van ontwikkelingen in de maatschappij. De veranderingen die zich de afgelopen eeuw in sociale structuren en in het denken hebben voltrokken hebben ook hun doorwerking gehad in ziekenhuizen. Historisch gezien werden ziekenhuizen gesticht vanuit de confessionele ‘zuilen’ die grote delen van de maatschappij beheersten: voor rooms-katholieken kwamen er ziekenhuizen waar zusters van congregaties hun levenswerk vervulden, voor protestanten ziekenhuizen waar diaconessen veel werk verrichtten, voor iedereen gemeenteziekenhuizen en algemene academische ziekenhuizen waar leken traditioneel de leiding hadden. Vanuit de zuilen werd erop toegezien dat in de ziekenhuizen het gedachtegoed van de zuil werd nageleefd: voor de rooms-katholieke ziekenhuizen betekende dit dat de R.K. Kerk controleerde of het handelen aldaar in overeenstemming was met de Leer van de Kerk. Om op de werkvloer het gedachtegoed uit te kunnen dragen moesten medewerkers van confessionele instellingen zich meestal persoonlijk tot de zuil waartoe de instelling behoorde belijden. Op deze manier kreeg o.a. de waardering van het leven vorm vanuit de zuil.
De naoorlogse secularisatie bracht met zich mee dat zowel de medewerkers als de patiënten van confessionele ziekenhuizen meer en meer een afspiegeling werden van de gehele maatschappij. In de maatschappij werd de band met de zuilen snel losser en werd het nieuwe, vigerende gedachtegoed gekenmerkt door individualisme en zelfbeschikking. Aanvankelijk werd er in ziekenhuizen door keuzes in personeelsbeleid nog geprobeerd medewerkers te selecteren die nog in staat zouden zijn iets van de oorspronkelijke signatuur uit te dragen. Deze pogingen zijn inmiddels opgegeven: het personeel is daarmee een afspiegeling van de maatschappij geworden. Men kan niet van hen verwachten dat zij een speciaal gedachtegoed kunnen uitdragen.
De belangrijkste redenen van ziekenhuisbestuurders om momenteel een dergelijke selectie bij de keuze van personeel niet meer toe te passen zijn de volgende:
· Nieuwe medewerkers die de oorspronkelijke signatuur van het ziekenhuis kunnen uitdragen zijn niet of onvoldoende beschikbaar op de arbeidsmarkt. Het is daarbij te ingewikkeld om mensen die onbekend zijn met een bepaalde signatuur die niet hun eigen gedachtegoed is, zo te scholen dat ze deze kunnen uitdragen.
· Ziekenhuisbestuurders – ook rooms-katholieke – die voor zichzelf nog wel een duidelijk standpunt in bijvoorbeeld medisch-ethische kwesties hebben, accepteren veelal dat anderen een beroep doen op hun eigen geweten en zich niet gemakkelijk conformeren aan een leer, zoals de Leer van de Kerk: dit is een legitimatie om ‘van bovenaf’ geen welomschreven signatuur uit te dragen.
· De patiëntenpopulatie – het potentiële arsenaal klanten – dat in een ziekenhuis met duidelijke signatuur behandeld wil worden is klein tot heel klein geworden: het is dus economisch interessant om andere populaties klanten aan te boren. Een duidelijke signatuur schrikt hierbij mensen af.
· Instituten zoals de R.K. Kerk hebben hun gezag en invloed binnen ziekenhuizen verloren.
· Fusies, met name (semi-)verplichte fusies, hebben signaturen verloren doen gaan.
Er zijn derhalve voor ziekenhuisbestuurders nauwelijks meer prikkels om voor een bepaalde signatuur te kiezen: noch omwille van de eigen overtuiging, noch omwille van het personeel, noch economisch (patiëntenaanbod), noch vanwege de ziektekostenverzekeraars, de overheid of andere toezichthouders vanuit bijvoorbeeld de zuilen.
Een andere ontwikkeling die zich de laatste jaren binnen ziekenhuizen voltrekt is de aard van het management. Was het management vroeger intuïtief van aard en werd het veelal gedragen door mensen die hun wortels en affiniteit in de patiëntenzorg hadden, de laatste jaren wordt het management steeds vaker het werk van gespecialiseerde managers (d.w.z. bedrijfskundigen en economen) en krijgt het ook een industrieel karakter. Het spreken over het werk dat aan patiënten in ziekenhuizen moet worden verricht, wordt dan gevat in termen van ‘processen, productie en producten, producttypering, kostprijsberekening en vraag en aanbod’. Artsen en verpleegkundigen bieden hun koopwaar aan als ‘zorgaanbieder’ en patiënten stellen als ‘klant’ de ‘zorgvraag’. Of een en ander naar tevredenheid verloopt moet blijken uit medewerkers- en klanttevredenheidmetingen. In dit ‘klant-is-koning-model’ loopt het ‘leven’ een grote kans geen speciale waardering meer te krijgen.
