Pro Vita Humana, 2011 (18), nr. 3/4, p. 87-91
door prof.dr.ir. H. Jochemsen
Verslag van mr. Marianne Daverschot en mr Elisabeth P. van Dijk, redacteurs van Pro Vita Humana
Conflict van plichten van de arts?
Vraag: Euthanasie wordt ook door de KNMG gerechtvaardigd door een conflict van plichten: het leven van de patiënt beschermen en het lijden van de patiënt verlichten. Hoe ziet u dit conflict van plichten?
Jochemsen: Dit is geen echt conflict van plichten. Er is een conflict van plichten van gemaakt. Er zou een conflict van plichten zijn als je tegenover het leven beschermen, het beëindigen van het leven zou zetten. Maar zó wordt dat niet gezegd. Dat kan ook niet, want dan zou je zeggen dat er onder omstandigheden een plicht is om het leven te beëindigen.
Dat ‘het beschermen van het leven’ en ‘het verlichten van lijden’ als een conflict van plichten wordt gezien, komt niettemin doordat ‘het beëindigen van het leven’ als een vorm van ‘het verlichten van lijden’ wordt gezien. Dus de term ‘verlichten van lijden’ wordt bij dit conflict van plichten oneigenlijk gebruikt. Zo kon in strafrechtelijke zin ‘overmacht’ geconstrueerd worden en dat was nodig om euthanasie te kunnen legaliseren.
Toetsen van het lijden en het medisch – professionele domein
Vraag: De Hoge Raad heeft in de zaak Brongersma uitgesproken dat bij het toetsen van het lijden van de patiënt, aantoonbaar moet zijn dat aan dit lijden in overwegende mate een of meer medisch geclassificeerde somatische of psychische ziektes of aandoeningen ten grondslag liggen. Ook in het KNMG-standpunt lijkt een belangrijk punt te zijn dat het lijden bij psychiatrische patiënten en dementerende mensen zo wordt geformuleerd dat de beoordeling hiervan tot het medisch-professionele domein van de arts blijft behoren (o.a. pagina 11) en eventuele levensbeëindiging onder de reikwijdte van de huidige euthanasiewet kan blijven vallen. Vindt u dat in de afgelopen jaren het medisch-professi- onele domein van artsen bij euthanasie is opgerekt? Wat is uw oordeel hierover? Kan het anders? Waarom zouden artsen de levensbeëindigingsmogelijkheden zoals bedoeld door de beweging Uit Vrije Wil zo graag onder hun domein willen brengen? Want deze beweging kiest zelf voor speciaal opgeleide (psycho-sociaal georiënteerde) hulpverleners, hoewel men artsen daarbij niet expliciet wil uitsluiten (pagina 12)?
Jochemsen: Vanuit het Lindeboominstituut is destijds bij de zaak Brongersma al bezwaar gemaakt tegen de pretentie dat de arts in staat zou zijn existentiële vragen van een patiënt voldoende uit te diepen en er een oordeel over te geven. Alsof de competenties van een arts dat allemaal omvat. Ook het KNMG-standpunt wekt veel te veel de suggestie dat een arts in staat moet zijn om met alle aspecten van zingevingsvragen om te gaan. Op pagina 23 staat te lezen: “De patiënt ervaart het lijden als uitzichtloos, zijn bestaan als zinloos en wil dat — zonder daar direct aan te kunnen overlijden — njet meemaken of daar, gelet op de levensgeschiedenis en eigen waarden geen betekenis meer aan geven“. In de visie van de KNMG bestaat in dergelijke gevallen een zodanige verbinding met het domein van de geneeskunde, dat handelen van een arts binnen het kader van de Euthanasiewet mogelijk is.” “Dit is een niet onderbouwd statement”.
Zo ook op pagina 24: “Tot de professionele standaard van de arts behoort het oog hebben voor het bredere welzijn van de patiënt, het begeleiden van de patiënt bij existentiële vragen die worden opgeroepen door de ziekte, het tonen van empathie en het bieden van palliatieve zorg, stervensbegeleiding en troost. Of zoals de World Health Organization palliatieve zorg definieert: ‘het voorkomen en verlichten van lijden, door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard”.
De spirituele zorg en de maatschappelijk-sociale zorg vormen aparte domeinen waar de arts niet in geschoold is. Bij maatschappelijk-sociale zorg is dat wel erkend; daar is de maatschappelijk werker de deskundige, bij de spirituele zorg niet of minder.
Zeker, de arts behoort in zijn of haar medische zorg patiënten te benaderen als personen en de (medische) klachten te plaatsen in het brede kader van het leven van de patiënt. Maar aan deze brede benadering kan de arts niet de pretentie en ook niet de competentie ontlenen dat hij op alle genoemde aspecten ook een competent behandelaar is. Zijn competentie is begrensder dan de aspecten die zich voordoen bij een brede benadering. Ik begrijp niet dat ze een dergelijke uitspraak (als gedaan op pagina 24) kunnen doen. Dat is ongelofelijk pretentieus. Tot de kerncompetenties van de arts behoren de lichamelijke en psychiatrische zorg, niet ook de spirituele en sociale zorg. De implicatie daarvan zou zijn dat de totale mens tot voorwerp van medische zorg wordt gemaakt. De manier van argumenteren klopt dus niet. Dit afgezien van de ethische bezwaren die je tegen euthanasie kunt hebben.
Vraag: Wat maakt dat de arts zijn domein dan toch wil oprekken? Ziet hij zichzelf ten diepste als de priester-arts aan wie de beslissingen over leven en dood zijn voorbehouden?
Jochemsen: Misschien wel. Toch is het willen oprekken van je eigen domein ook een algemeen verschijnsel bij professies. Je wilt je deskundigheidsdomein graag groter maken; dat vergroot de markt. Op die manier wil je je positioneren. Het heeft te maken met emancipatie en macht van professies.
Ik denk dat uit een soort professionele trots en misschien ook wel uit zorg voor ontsporingen van de praktijk, de KNMG wil voorkomen dat er een domein met betrekking tot levensbeëindiging ontstaat waar artsen buiten gehouden worden. Dat probeert men door de dimensie van het lijden op te rekken.
Toen wij vanuit het Lindeboominstituut 15 jaar geleden zeiden dat de euthanasiecriteria onscherp gedefinieerd waren, kregen we te horen dat het hele scherpe en duidelijke criteria waren. Nu zegt de KNMG: “Het huidige wettelijke kader en de invulling van het begrip lijden is breder dan veel artsen tot op heden denken en toepassen.” En even later: “Anders dan vaak wordt gedacht biedt de Euthanasiewet ruimte om hulp te bieden bij een verzoek tot levensbeëindiging van psychiatrische patiënten en patiënten met dementie.” (pagina 40).
Iemand die destijds heel scherp de vaagheid van de euthanasiecriteria heeft aangetoond, na onderzoek van de (geschiedenis van de) euthanasiewetgeving in Nederland, is de Britse jurist en rechtsfilosoof professor John Keown, D.Phil., Ph.D. Momenteel is deze jurist als hoogleraar Christelijke Ethiek verbonden aan het Kennedy Institute of Ethics (Universiteit van Georgetown, Washington DC (USA).
Tegelijk zegt men dat alleen de persoon zelf kan beoordelen of zijn leven voltooid is. Hoe onafhankelijk en professioneel kan dan nog het oordeel van de arts zijn? (Uiteraard kan de arts bij twijfels andere deskundigen raadplegen).
Dat is de spanning in de hele Euthanasiewet. De patiënt moet volgens de uitleg van de wet invoelbaar kunnen maken dat zijn lijden ondraaglijk is geworden. Als het gaat om het medische domein kun je zeggen: daar weet de arts van. Als het gaat om existentiële vragen is er geen mogelijkheid om te toetsen wat de patiënt zelf zegt. Als autonomie als argument wordt gebruikt, heb je eigenlijk geen verweer meer om een verzoek af te wijzen. Tegenover het verzoek van de patiënt staat dan nog de persoonlijke overtuiging van de arts. Mensen vinden dat dit tot rechtsongelijkheid leidt, want de ene arts wil in bepaalde situaties wel en de andere niet. Daarin worden artsen vrij gelaten. Er is terecht geen plicht om mee te werken.
Vraag: Moet je een medewerkingsplicht vrezen?
Jochemsen: De KNMG zal de huidige situatie op dit punt handhaven. Anders krijgen zij hun eigen stand niet mee. De beroepsgroep zelf is terughoudender geworden; een deel gaat mee in deze ontwikkeling, een ander deel zegt: daar ben ik geen dokter voor geworden. Ik vind het opmerkelijk dat de KNMG de beroepsgroep meetrekt in een richting waartegen binnen de beroepsgroep behoorlijke bezwaren bestaan.
Vraag: Hoe zit het dan met palliatieve sedatie?
Jochemsen: Het aantal mensen waarbij in de laatste fase palliatieve terminale sedatie is toegepast is hoog: in 2005 was dat 10% van alle mensen die overleden. Dit kan in al die gevallen geen terminale sedatie volgens de regels zijn geweest.
Palliatieve sedatie is in de beleving van de arts meer een medische behandeling dan euthanasie en mits correct toegepast is ze dat ook. Maar het is kennelijk nogal eens een verkapte vorm van euthanasie. Dit probleem is breed onderkend. De laatste jaren lijkt er een verbetering te zijn in die zin dat palliatieve sedatie in die situaties wordt toegepast waarvoor het bedoeld is, namelijk dat er een levensverwachting van goed één week is.
