Pro Vita Humana, 2011 (18), nr.3/4, p 74-81
door mgr.dr. W.J. Eijk
Inleiding
Tien jaar geleden is de Wet toetsing levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding (de Euthanasiewet) aanvaard. (1) Euthanasie en hulp bij zelfdoding blijven bij wet verboden. Volgens de Euthanasiewet is een arts die het leven van een patiënt op diens uitdrukkelijk verzoek beëindigt of hem de middelen verstrekt met het expliciet doel om diens leven te beëindigen, niet strafbaar indien hij de zorgvuldigheidsvereisten, zoals vermeld in artikel 2 van de Euthanasiewet, (2) in acht heeft genomen. De arts is verplicht om gevallen waarin hij euthanasie heeft verricht of hulp bij suïcide heeft geboden, te melden bij een van de regionale toetsingscommissies. (3) Wanneer de betrokken Commissie tot de bevinding komt, dat de arts zich aan de zorgvuldigheidsvereisten heeft gehouden, dan zal hij niet strafrechtelijk worden vervolgd. Een van deze zorgvuldigheidsvereisten houdt in dat de arts zich ervan overtuigd heeft dat het lijden van de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk is (Wet toetsing van levensbeëindigend handelen op verzoek en hulp bij zelfdoding, art. 2, lid 1, b). Het lijden geldt als uitzichtloos als er geen medische mogelijkheden meer voor handen zijn om de ziekte van de patiënt te behandelen, diens conditie te verbeteren of zijn lijden weg te nemen of draaglijk te maken. De beoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden vergt medische deskundigheid en behoort daarom primair tot de verantwoordelijkheid van de arts. Dat het lijden ondraaglijk is, wordt primair door de patiënt aangegeven. Dit is een subjectief gegeven. Het kan heel goed zijn dat de ene zieke een bepaalde conditie als ondraaglijk beschouwt, terwijl dat voor een andere zieke in een vergelijkbare conditie niet het geval hoeft te zijn. Bij de beslissing om euthanasie te verrichten of hulp bij suïcide te verlenen is de ondraaglijkheid van het lijden, die door de patiënt wordt aangegeven, niet de enige factor. Van de ondraaglijkheid van het lijden moet de arts overtuigd zijn. De ondraaglijkheid van het lijden moet tevens in relatie worden gezien tot de medisch-professionele beoordeling van de uitzichtloosheid van de conditie van de patiënt.
Op 23 juni 2011 heeft de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) een standpunt vastgesteld inzake euthanasie en hulp bij suïcide onder de titel De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. (4) De KNMG beoogt geen wijziging van de Euthanasiewet. Omdat naar haar mening artsen deze wet echter te restrictief interpreteren, wil de KNMG hen nader informeren over de ruimte die de wet biedt. Veel artsen blijken er niet van op de hoogte te zijn dat ook (beginnende) dementie, chronisch psychiatrische aandoeningen en een opeenstapeling van ouderdomsklachten oorzaak kunnen zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, dat binnen de kaders van de Euthanasiewet voor de arts ruimte biedt om euthanasie te verrichten of hulp bij suïcide te verlenen. Tevens wordt in het standpunt van de KNMG aandacht besteed aan wat de arts te doen staat als hij een verzoek tot euthanasie niet inwilligt: heeft hij dan de plicht de patiënt te verwijzen naar een andere arts die wel bereid is om euthanasie uit te voeren, blijft hij een zorgplicht houden bij een patiënt die dan besluit om zich te versterven door bewust te stopen met eten en drinken en mag hij eigener beweging de patiënt op deze mogelijkheid wijzen?
1. Welke ruimte biedt de Euthanasiewet?
De voornaamste oorzaak van de volgens de KNMG te restrictieve interpretatie van de Euthanasiewet is gelegen in de uitspraak van de Hoge Raad in de zaak Brongersma. (5) Diens huisarts had hem geholpen om suïcide te plegen, omdat hij leed aan lichamelijke aftakeling en eenzaamheid en zijn leven als zinloos ervoer. Naast enkele ouderdomsklachten was er bij Brongersma echter geen sprake van een ernstige somatische of psychiatrische aandoening. De Hoge Raad concludeerde dat de betrokken huisarts geen beroep kon doen op overmacht in de zin van een noodtoestand. (6) Een noodtoestand is een conflict van plichten. Bij een patiënt met een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, zo is de gedachte, staat de arts voor een dilemma tussen twee plichten: aan de ene kant moet hij de patiënt van diens uitzichtloos en ondraaglijk geacht lijden verlossen, aan de andere kant moet hij diens leven zoveel mogelijk in stand houden en respecteren. Een noodtoestand ontstaat wanneer de arts geen andere mogelijkheid overblijft om het lijden van de patiënt adequaat te verhelpen dan diens leven te beëindigen. Een arts die met succes een beroep doet op noodtoestand, heeft iets gedaan dat weliswaar formeel, maar niet materieel tegen de wet ingaat. Om die reden zal hem geen straf worden opgelegd. De Hoge Raad verwierp in de zaak Brongersma het beroep op noodtoestand op basis van de opvatting dat aan het lijden van de patiënt in overwegende mate een of meerdere classificeerbare somatische of psychische aandoeningen ten grondslag moeten liggen, als een arts overgaat tot het verlenen van hulp bij suïcide. Dit was aldus de Hoge Raad bij Brongersma niet het geval.
Dit laat echter onverlet dat de Hoge Raad een beroep op noodtoestand niet uitgesloten achtte op de enkele grond dat er voor het lijden geen eenduidige somatische of psychische oorzaak kan worden aangewezen. Met andere woorden: ook dan kan er sprake zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.
In reactie op de uitspraak van de Hoge Raad werden artsen terughoudend bij het verrichten van euthanasie of verlenen van hulp bij zelfdoding. Vooral bij patiënten die niet aan een ernstige somatische aandoening leden of in de stervensfase verkeerden, legden zij deze terughoudendheid aan de dag. In haar standpunt wijst de KNMG artsen erop dat daar geen reden voor bestaat. Op de eerste plaats geeft de uitspraak van de Hoge Raad daartoe geen aanleiding, omdat hij — zoals gezegd – niet uitsluit dat er van uitzichtloos en ondraaglijk lijden sprake kan zijn ook wanneer de patiënt niet in de stervensfase verkeert of er geen eenduidige somatische of psychische aandoeningen zijn. Bovendien blijkt dat de regionale toetsingscommissies euthanasie meermaals tot de conclusie kwamen dat euthanasie zorgvuldig was uitgevoerd en er dus sprake was van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden, ook wanneer veroorzaakt door een opeenhoping van ouderdomskwalen en een combinatie van factoren, die ieder voor zich niet fataal of levensbedreigend waren: bijvoorbeeld een combinatie van artrose van de wervelkolom, inzakkingsfracturen, bedlegerigheid en afhankelijkheid van anderen voor dagelijkse verzorging bij een tachtig- tot negentigjarige vrouw en een combinatie van blindheid als gevolg van glaucoom, slechthorendheid en rugklachten bij een man van dezelfde leeftijdstijdcategorie. (7) De KNMG constateert dan ook “dat het huidige wettelijke kader en de invulling van het begrip lijden breder is dan veel artsen tot op heden denken en toepassen.” (8)
Men kan daarom, zo luidt het standpunt van de KNMG, niet concluderen dat er sprake moet zijn van een medisch classificeerbare ziekte om te kunnen vaststellen dat het lijden uitzichtloos en ondraaglijk is. Hiertoe kan ook worden geconcludeerd op basis van een optelsom van ouderdomskwalen, waarbij dimensies als kwetsbaarheid, functieverlies, eenzaamheid en verlies aan autonomie mogen worden verdisconteerd. (9) De KNMG houdt wel vast dat er om te kunnen spreken van uitzichtloos en ondraaglijk lijden sprake moet zijn van een medische grondslag.
Beginjaren negentig deed Drion, lid van de Hoge Raad, het voorstel om aan ouderen op hun verzoek via een arts medicijnen ter beschikking te stellen waarmee zij hun leven konden beëindigen op het moment dat hun dat zelf aangewezen voorkwam. (10) Dit voorstel en ook het Brongersma-arrest gaven aanleiding tot discussie over de vraag of mensen ook niet voor euthanasie of hulp bij suïcide in aanmerking zouden kunnen komen wanneer zij van mening waren dat hun leven ‘voltooid’ was, zonder dat zij aan een medische of psychische aandoening leden. Zij zouden als het ware ‘klaar met het leven’ zijn. Verwant is het criterium ‘lijden aan het leven’, waaraan de Commissie Dijkhuis de voorkeur gaf die door de KNMG in dit verband in 2004 werd ingesteld. Hiervan is, aldus deze commissie, sprake als de situatie waarin mensen geen of slechts een gebrekkige kwaliteit van leven ervaren die aanleiding is tot een duurzaam verlangen naar de dood, terwijl daarvoor geen (doorslaggevende) somatische of psychische aandoening kan worden aangewezen. (11) De Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie hanteert het criterium ‘voltooid leven’ als een voldoende reden om het leven te (laten) beëindigen. Dit betreft: “de situatie van mensen die veelal op hoge leeftijd zijn en die, zonder dat zij overigens in medisch opzicht lijden aan een onbehandelbare en met ernstig lijden gepaard gaande ziekte of aandoening, voor zichzelf hebben vastgesteld dat voor henzelf de waarde van het leven zodanig is afgenomen dat zij de dood verkiezen boven verder leven.” (12)
In 2010 bracht de initiatiefgroep Uit Vrije Wil een proeve van wet uit die inhield dat er een strafuitsluitingsgrond is voor een stervenshulpverlener die hulp bij suïcide verleent bij een Nederlander of een onderdaan van een lidstaat van de Europese Unie die de leeftijd van 70 jaar heeft bereikt, met een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek om stervenshulp, ook wanneer er geen sprake is van een uitzichtloos of ondraaglijk lijden (art. 2). (13) De betrokken stervenshulp verlener (art. 3), die een aparte opleiding moet hebben gevolgd en als zodanig officieel erkend moet zijn, hoeft niet per se een arts te zijn. Ook een psycholoog, een filosoof, een geestelijk verzorger of een verpleegkundige kan als zodanig fungeren. De stervenshulpverlener moet verbonden zijn aan een apart op te richten stichting, de Stichting Stervenshulp aan ouderen (art. 4). Als de stervenshulpverlener de gevraagde stervenshulp verleent, verzoekt hij een aan de Stichting verbonden arts een recept uit te schrijven voor middelen voor zelfdoding die hij bij de gewone apotheek afhaalt en vervolgens aan de hulpvrager ter beschikking stelt. (14)
Het fundamentele uitgangspunt van de initiatiefgroep is dat elk mens de vrijheid heeft “zijn leven naar eigen inzicht en voorkeur in te richten. En daarover beslissingen te nemen. Deze vrijheid omvat ook de laatste levensfase en beslissingen over sterven en dood: op niemand rust een plicht tot leven.” (15)
Zelfbeschikking is geen absoluut beginsel, aldus de initiatiefgroep, voor zover de hulpvrager op anderen is aangewezen om de zelfdoding te kunnen realiseren. Van hen wordt barmhartigheid en solidariteit verwacht. Voorts gaat de initiatiefgroep niet uit van een universele waardigheid die voor alle mensen geldt, ongeacht hun conditie, en onvoorwaardelijke eerbied voor het menselijk leven eist, maar van een persoonlijke waardigheid waarvan het betrokken individu tot het oordeel kan komen dat zij verloren is gegaan. Komt betrokkene tot deze conclusie, dan heeft hij het recht om zijn leven te beëindigen. (16)
De proeve van wet van de initiatiefgroep Uit Vrije Wil is tweemaal in een hoorzitting door de Tweede Kamer behandeld, namelijk op 16 februari en op 18 mei 2011. De tweede hoorzitting bestond uit een reeks rondetafelgesprekken van de Tweede Kamercommissie voor Veiligheid en Justitie en die voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport met deskundigen en vertegenwoordigers van bij het onderwerp betrokken organisaties, van wie de meesten de proeve van wet verwierpen. Ook onder artsen is de animo voor levensbeëindigend handelen wegens een voltooid leven niet groot. Uit een enquête door het Opiniepanel van het televisieprogramma Een Vandaag, van 21 tot en met 27 juli 2011, bleek dat van 800 ondervraagde huisartsen slechts 20,4% daartoe bereid was, maar 64,5% niet (15,1% had geen mening). (17)
In ieder geval acht de KNMG het criterium ‘voltooid leven’ vanuit het perspectief van de Euthanasiewet niet toepasbaar. De beoordeling of een leven voltooid is, komt alleen aan de persoon zelf toe, zo stelt de KNMG, en behoort niet tot de specifieke deskundigheid van de arts. Vanuit zijn specifieke expertise kan hij zich alleen een oordeel vormen over de uitzichtloosheid en de ondraaglijkheid van het leven, als er een medisch probleem aan ten grondslag ligt. De KNMG acht in haar standpunt de uitdrukking ‘lijden aan het leven’ van de Commissie Dijkhuis “het meest treffend.” (18) De reden is dat de mate waarin het lijden wordt ervaren, niet wordt bepaald door de bron van het lijden. Het gaat er primair om hoe de patiënt zelf tegen zijn lijden aankijkt. Het is de taak van de arts om te exploreren of de patiënt een ondraaglijke lijdensdruk ervaart en of diens lijden als uitzichtloos kan worden gekwalificeerd. Zoals gezegd, handhaaft de KNMG echter — in tegenstelling tot de Commissie Dijkhuis en de initiatiefgroep Uit Vrije Wil – het standpunt dat alleen op basis van een medische grondslag het lijden als uitzichtloos en ondraaglijk kan worden gekwalificeerd, ook al hoeft het daarbij niet te gaan om de stervensfase of een ziekte die tot de dood voert.
