Pro Vita Humana, 2009, nr. 3, p45-48
door prof.mr.dr. M.A.J.M. Buijsen, hoogleraar Recht & Gezondheidszorg aan het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg en de Faculteit der Rechtsgeleerdheid van de Erasmus Universiteit Rotterdam
Inleiding
Kon je vroeger geen kinderen krijgen, dan had je pech. Tegenwoordig hoeven mensen met een onvervulde kinderwens niet bij de pakken neer te zitten. Wensouders met een vruchtbaarheidsprobleem hebben een heel scala aan behandelmogelijkheden tot hun beschikking, waaronder in-vitrofertilisatie (IVF).
IVF, ook wel reageerbuisbevruchting genoemd, is een voortplantingstechniek, waarbij een of meer eicellen buiten het lichaam worden bevrucht met zaadcellen, waarna de ontstane embryo’s in de baarmoeder worden teruggeplaatst. De eerste baby die op deze wijze geboren werd, is de Britse Louise Brown (in 1978). Inmiddels zijn er naar schatting wereldwijd meer dan drie miljoen kinderen dankzij deze techniek geboren.
Aan IVF kleven bekende morele problemen. In deze bijdrage wil ik stilstaan bij een wat minder belicht vraagstuk. De arts die deze vorm van medische hulp biedt, behartigt niet alleen de belangen van de wensouders, maar uiteraard ook die van het te verwekken kind. Wat nu als er niet-medische contra-indicaties zijn voor deze vorm van hulp? Hoe ver reikt de verantwoordelijkheid van de arts?
De techniek…
De IVF-behandeling bestaat uit follikelstimulatie, eicelpunctie, fertilisatie en embryo-transfer. Allereerst brengt men door het geven van een stimulerend hormoon een groter aantal follikels en daarmee eicellen bij de vrouw tot rijping dan in een normale cyclus. Om bij IVF een goede kans op succes te verkrijgen is het van belang meerdere eicellen te kunnen ‘oogsten’ om uit de daaruit ontstane embryo’s de beste te kunnen selecteren en terug te plaatsen. Een goede kans op succes betekent een kans die vergelijkbaar is met de kans die ‘gezonde paren’ in hun meest vruchtbare jaren hebben op zwangerschap.
Door middel van controle-echo’s of het meten van hormoonwaarden in het bloed weet men wanneer de eicellen voldoende gerijpt zijn. De laatste stap in het rijpingsproces bestaat uit een hormooninjectie. Precies 36 uur na deze hormoontoediening dienen de eicellen door middel van een punctie te worden weggezogen uit de eierstok. Deze punctie gebeurt in het ziekenhuis, al dan niet onder lokale verdoving en onder echogeleiding. De door punctie verkregen eicellen worden vervolgens in petrischaaltjes op lichaamstemperatuur bewaard in speciale broedkasten. Elke eicel wordt afzonderlijk geïsoleerd in een druppel medium. Vervolgens worden bij elke eicel talloze zaadcellen toegevoegd. Eicel en zaadcellen blijven ongeveer 24 uur samen, waarna kan worden vastgesteld of de eicel bevrucht is. In geval van bevruchting worden de ontstane embryo’s gespoeld en in nieuw medium geplaatst om verder te ontwikkelen. Een goed ontwikkeld embryo hoort zich op dag drie in een 8-cellig stadium te bevinden.
Uit ongeveer 50% van de geoogste eicellen ontstaat een embryo. Afhankelijk van de situatie zullen er één of meerdere van deze embryo’s worden teruggeplaatst. Deze transfer gebeurt meestal op dag drie tot vier van de ontwikkeling van het embryo.
De wensmoeder krijgt vervolgens progesteron toegediend om het baarmoederslijmvlies klaar te maken voor een innesteling. Poliklinisch worden dan een of twee embryo’s met een dunne flexibele katheter, eventueel met hulp van echoscopie, in de baarmoederholte geplaatst. Ongeveer 30 tot 35% van alle paren die een terugplaatsing krijgen worden zwanger. Dit is ongeveer 25-30% van alle paren die een IVF behandeling gestart zijn.(1)
Aan IVF kleven morele problemen. Een bekend bezwaar tegen de techniek hangt samen met het feit dat meer eicellen worden bevrucht dan men nodig heeft. Willens en wetens creëert men meer menselijke embryo’s dan er zich zullen kunnen innestelen. De vernietiging van deze embryo’s is dus voorzien. Stelt men zich nu op het standpunt dat menselijke embryo’s volledige morele status genieten, bijvoorbeeld omdat men het moment van bevruchting ziet als het moment van bezieling en het beginpunt van persoon-zijn, dan is dit vanzelfsprekend een niet te rechtvaardigen handelwijze. (2) Maar de overheid die deze techniek beschikbaar heeft gesteld voor wensouders met bepaalde problemen (tubapathologie, endometriose, mannelijke subfertiliteit, hormonale stoornissen of onbegrepen subfertiliteit) nam dat standpunt duidelijk niet in. En de hulpverleners die bereid zijn deze techniek toe te passen, doen dat evenmin.
… en de vragen
IVF is een zogenaamde bijzondere medische verrichting. Dat betekent dat deze vorm van medische hulp slechts mag worden geboden onder strikte voorwaarden op door de Minister van VWS aangewezen plaatsen. Nederland kent momenteel 13 klinieken die een vergunning verleend gekregen hebben om IVF te verlenen. Het Planningsbesluit IVF, de juridische grondslag, en de NVOG-richtlijn waarnaar verwezen wordt, doen nauwelijks vermoeden dat IVF tot vragen kan leiden die weinig tot niets met het artsenbedrijf van doen hebben. (3) Toch is dat zo. Sinds het beschikbaar stellen van de voorziening zijn het lang niet altijd al dan niet gehuwde, verder gezonde (heteroseksuele) paren van — zeg — voor in de dertig geweest die er een beroep op hebben gedaan. Toegang tot IVF wordt ook gezocht door zogenaamde ‘bijzondere’ gezinnen: gezinnen die niet overeenkomen met het eenvoudige beeld dat de wetgever destijds had van toekomstige hulpvragers. Denk aan de volgende situaties:
Een vrouw van 35 jaar heeft een man van 68 jaar. Zij willen samen een kind. Er is een medische indicatie.
Een vrouw van 35 jaar komt uit een familie met de ziekte van Huntingdon, maar wil zich niet laten testen. Het paar wil graag een genetisch eigen kind. De vrouw heeft 50% kans de ziekte te krijgen. Er is een medische indicatie.
Een vrouw van 35 jaar is drager van een familiaire vorm van borstkanker. Zij wil een fertiliteitsbehandeling omdat zij nog graag een genetisch eigen kind wil voordat zij haar eierstokken laat verwijderen. Het toekomstige kind heeft 50% kans ook met deze keuze te maken te krijgen. Er is een medische indicatie.
Een vrouw van 35 jaar heeft een partner met kanker. De man is ernstig ziek en de prognose is slecht. Het paar wil graag een kind. Er is een medische indicatie.
Een vrouw van 35 jaar wil het ingevroren zaad van haar overleden echtgenoot/partner (man) gebruiken om van hem na zijn dood nog een kind te krijgen. Hij heeft destijds hiervoor schriftelijk toestemming gegeven. Er is een medische indicatie.
Een alleenstaande vrouw van 35 jaar is zonder partner en heeft geen donor. Zij wil graag een kind. Er is een medische indicatie. (4)
