3. Zelfbeschikking als schildrecht
Dit brengt ons naar een nog meer specifieke omschrijving van het begrip zelfbeschikkingsrecht. Ondanks de juridische terminologie is hier sprake van een basaal moreel uitgangspunt. Het gaat er daarbij om dat mensen niet aan elkaar behoren te komen, ook dokters niet. Dit is in feite de inhoud van artikel 11 van de Grondwet, een intens moreel geladen artikel, dat de onaantastbaarheid van het lichaam van ieder individu beschermt. De reden voor opname in de Grondwetswijziging van 1983 was inderdaad onder meer gelegen in het besef dat moderne (medische) wetenschap en (medische) technologie een bedreiging kunnen vormen voor de integriteit of de onaantastbaarheid van het lichaam. Geen medische invasies dan die door de patiënt worden gewenst. Simpeler kan het bijna niet.
Hoe belangrijk deze onaantastbaarheid juist ook in medische zin is, wordt geïllustreerd door het recente Franse drama rond Vincent Humbert. Deze zwaar gehandicapt geraakte jongeman (hij was volledig verlamd, doof en blind geworden na een ongeluk) weigerde de voor zijn voortbestaan noodzakelijke, zeer uitgebreide en invasieve, medische behandeling en verzorging, omdat hij niet langer wilde leven. Dit nu bleek in Frankrijk totaal onmogelijk te zijn, zoals ook de president van Frankrijk bevestigde. Daarmee vond naar Nederlandse normen een flagrante schending plaats van het integriteitprincipe en van het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Niemand behoeft in Nederland een dermate invasieve behandeling te ondergaan tegen zijn zin. Het gaat hier dan ook niet om suïcide of om euthanasie, maar wel om een regelrechte weigering van behandeling. Deze weigering van behandeling is in Nederland in 1995 in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (de WGBO) vastgelegd. In feite gaat het hier om wat wel genoemd wordt een schildrecht: de patiënt heeft desgewenst de mogelijkheid om als het ware een schild te houden tussen hemzelf en de arts. (Het verdere dramatische verloop van deze casus is irrelevant voor mijn betoog).
4. Zelfbeschikking in de zin van zelfmanipulatie
Naast zelfbeschikking in de zin van het mogen weigeren van medische ingrepen zijn er nog diverse andere invullingen van zelfbeschikking. Zo kan er ook mee bedoeld worden dat mensen zelf hun lichaam mogen manipuleren. Men kan bijvoorbeeld denken aan sterilisatie, transseksuele chirurgie en hormoontherapieën en aan sommige vormen van plastische chirurgie, alle definitieve veranderingen van het eigen lichaam. Ook zijn er tijdelijke veranderingen en manipulaties van het lichaam mogelijk: bij voorbeeld de anticonceptiepil, maar wellicht ook manipulaties in de zin van gebruik van medicijnen, drugs en alcohol. Logisch geredeneerd lijken de verschillen tussen de laatste manipulaties relatief gering. Gedragingen als deze, dus tijdelijke of definitieve manipulaties van het lichaam zijn ‘contra naturam’ en passen daarom volgens velen niet binnen de katholieke moraal. Omdat in het protestantisme de natuurlijke zedenwet veel minder zwaar weegt, ligt het daar anders. Vanuit protestantse moraal zou men eerder kunnen redeneren vanuit het principe van zichzelf niet schaden. Overigens geldt bij een groot aantal van de manieren van zelfmanipulatie dat een ander (vaak een arts) erbij nodig is. Dat maakt dat een ander aspect van zelfbeschikking aan de orde is, namelijk zelfbeschikking als claim.
5. Zelfbeschikkingsrecht als claimrecht
Bij deze invulling van het zelfbeschikkingsrecht gaat het om de vraag of – in het kader van gezondheidszorg – medische ingrepen kunnen worden geëist door een patiënt. Ook dit is een morele aangelegenheid, want het opeisen van medische behandelingen betekent per definitie dat men de schaarste in de gezondheidszorg vergroot en dat er minder ruimte overblijft voor behandelingen van anderen. Hier speelt het thema van het zogenaamde ‘gepast gebruik’ van gezondheidszorg. Niet iedere patiënt kan alles aan behandeling eisen. Het is duidelijk waarom niet: er dient een aantal eisen te worden gesteld voordat een persoon medisch behandeld zal worden. Zo moet er om te beginnen sprake zijn van een reële indicatie. De behandeling moet door de arts als zinvol en geëigend worden beschouwd. Veel patiënten hebben daar grote moeite mee en zijn vaak van mening dat hun klacht voldoende ernstig is om de meest uitgebreide medische behandelingen te rechtvaardigen, vaak volledig ten onrechte. Ook zijn er ingrepen die door de ziektekostenverzekeraar niet worden vergoed, de behandeling zit dan zogezegd ‘niet in het pakket’. Ook daar ligt een grens aan het zelfbeschikkingsrecht in de zin van een claimrecht. Tenslotte zijn er moreel beladen ingrepen, zoals abortus provocatus en euthanasie. Ook hierbij heeft de patiënt niet het laatste woord, maar de arts. Geen arts behoeft een moreel beladen ingreep te doen waar hij in geweten het niet mee eens is.
Het zij nog eens benadrukt dat de vrijheid van geweten van de hulpverlener niet aan de orde is bij het schildrecht (het recht van weigeren van behandeling). Hier geldt dat de patiënt het laatste woord heeft. Ook al vindt een hulpverlener het onjuist dat de patiënt een behandeling niet wenst, hij zal zich erbij moeten neerleggen. In de praktijk gebeurt dit overigens niet altijd: met name hoogbejaarde patiënten zijn niet altijd in staat hun schildrecht af te dwingen.
6. Samenvatting
Het soms onheldere gebruik van de term zelfbeschikking leidt tot misverstanden over het morele gehalte van zelfbeschikking. Het is van groot belang precies te definiëren over welk soort zelfbeschikking men spreekt, als men de morele aspecten ervan aan de orde wil stellen.
LITERATUUR
J.H. van den Berg, Medische macht en medische ethiek, Callenbach Nijkerk 1969 (eerste druk).
H.M. Dupuis, A.H.M. Kerkhoff, P.J. Thung ,Voordelen van de twijfel, een inleiding tot de gezondheidsethiek, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 1992, derde herziene druk
