door prof.dr. H.M. Dupuis, emeritus hoogleraar Medische Ethiek aan de Universiteit Leiden, lid van de Eerste Kamer der Staten Generaal voor de VVD
Voordracht gehouden op het lustrumsymposium van de Stichting Medische Ethiek, 29 november 2003 te Bunnik
Pro Vita Humana, 2004, 11, nr. 2, p 56-58
1. Autonomie en zelfbeschikking, twee begrippen met verschillende betekenis
Autonomie en zelfbeschikking zijn tegenwoordig vaak in de mond genomen begrippen, die door velen ten onrechte als synoniemen worden beschouwd. Inderdaad kan ‘zelfbeschikking’ een juiste vertaling van het engelse ‘autonomy’ zijn, maar vaker heeft ‘autonomie’ of ‘autonomy‘ bepaald een andere niet zelden meer uitgebreide betekenis.De term wordt meestal aan de filosoof Kant toegeschreven. Bij Kant staat autonomie voor de morele verantwoordelijkheid van ieder redelijk wezen om zelf te toetsen wat er zich aan regels en geboden aan hem voordoen. Het gaat hier dus om een existentiële morele conditie van de mens. Bij het menszijn behoort in deze visie dat in laatste instantie het individu verantwoordelijk is voor elk moreel uitgangspunt dat hij kiest. Deze positie van Kant houdt overigens geen ontkenning in van de betekenis van Gods wil of Gods geboden. Ook voor de (protestantse) Kant waren Gods geboden van groot moreel gewicht. Maar de morele actor die volgens die geboden wil handelen en zich in zekere zin die geboden toeëigent, is voor die toe-eigening verantwoordelijk en kan daarop worden aangesproken. Het is zeer de vraag of autonomie in deze zin tegenover heteronomie staat. Dat laatste is zeker het geval als autonomie de betekenis heeft van het zichzelf de wet stellen, in tegenstelling tot het zich de wet laten stellen door een Ander (God). Dit is wél het tegenovergestelde van heteronomie.
Sinds Kant is het moeilijk om heteronomie te aanvaarden als een soort directe morele regelgeving. De gelovige staat immers altijd voor het probleem dat de wil van God, bij voorbeeld zoals aangegeven in de natuur, vraagt om een nadere interpretatie en toetsing door de morele actor. Gehoorzaamheid aan God is mijns inziens ook in de visie van Kant een moreel verdedigbare optie, mits iemand op de keuze daarvoor (en de consequenties daarvan) mag worden aangesproken.
Er is nog een derde betekenis van autonomie, namelijk een volkenrechtelijk autonomie- begrip. Deze betekenis van autonomie benadert qua betekenis het begrip ‘zelfbeschikking’ wellicht nog het meest. In eerste instantie houdt volkenrechtelijke autonomie het recht in van volken om zichzelf te regeren. Hier ligt wellicht een analogie met het begrip zelfbeschikkingsrecht, zoals dat – naar mijn mening te onkritisch – in de gezondheidszorg wordt gehanteerd, namelijk als recht van de patiënt om inzake medische zaken het laatste woord te hebben. Deze volkenrechtelijke betekenis van autonomie is, evenals dat geldt voor de zelfbeschikking in de gezondheidszorg, een horizontaal recht; dat wil zeggen een recht dat tussen mensen (volken, dan wel artsen en patiënten) functioneert. Het is geen theologisch begrip, omdat het immers niet de relatie van God tot mens betreft. Anders gezegd: autonomie in volkenrechtelijke en gezondheidsrechtelijke zin staat niet in tegenstelling tot het begrip theocratie. Theocratie, dat wil zeggen een staatsvorm waarin God (uiteraard vertegenwoordigd door geestelijken) de samenleving beheerst, staat tegenover democratie, de situatie waarin een meerderheid van het volk wetten uitvaardigt.
2. Zelfbeschikking in de gezondheidszorg
Een nauwkeurige analyse van de opkomst en historie van de term ‘zelfbeschikking’ als recht van de individuele patiënt laat zien dat het hier vooral om een protestbegrip gaat. Pleidooien voor deze zelfbeschikking moeten primair worden geduid als een verzet tegen een als ongewenst beschouwde autoriteit van artsen. Het fameuze, nog altijd zeer goed leesbare boekje ‘Medische macht en medische ethiek’ van J.H. van den Berg, zelf een arts trouwens, laat dit duidelijk zien. Van den Berg bepleit in dit boekje uit 1969 een samenspraak van arts en patiënt inzake ingrijpende medische behandelingen. De term zelfbeschikking noemt hij niet, maar hij zet wel de eerste stap in de richting van dit concept. Arts en patiënt staan in de visie van Van den Berg beiden voor de opgave om verstandig om te gaan met de moderne medische mogelijkheden, en dienen zich daarbij in redelijkheid af te vragen of een medische behandeling wel wenselijk is. Geen nieuw geluid misschien (er waren ook toen al genoeg verstandige artsen die hun eigen handelen konden relativeren), maar wel een geluid dat nog nooit eerder zo luid en duidelijk had geklonken. Van den Berg liet met dramatische foto’s zien hoe schadelijk goed bedoelde en technisch juist toegepaste geneeskunde kon zijn.
De zelfbeschikking van de patiënt komt op in het licht van een tamelijk kritische visie op geneeskunde en kan alleen goed begrepen worden in het licht van het potentieel schadelijke karakter van de geneeskunde. Als geneeskunde immers alleen wel zou doen, zou er geen enkel argument zijn voor zelfbeschikking van de patiënt. Het zou dan een tamelijk leeg begrip zijn. Zelfbeschikking is de wens – en later zelfs het recht – van de patiënt om zich te weren tegen een te invasieve en te dominante geneeskunde. Het zij nog eens benadrukt: zelfbeschikking is geen theologisch, maar een horizontaal moreel en juridisch begrip. Het gaat om de verhouding van mensen onderling, in het bijzonder van de verhouding van zieken en hulpverleners, en met name artsen.
Artsen kunnen immers niet claimen vertegenwoordigers te zijn van een goddelijke wijsheid of waarheid. Artsen zijn mensen met dezelfde rechten en plichten als andere mensen.
Alleen zij die aan artsen tevens een soort priesterfunctie toeschrijven zouden zich tegenover hen van een beroep op zelfbeschikking willen onthouden. Maar waar is een legitimatie te vinden voor een dergelijk standpunt? Artsen zijn geen priesters en hebben geen enkele bijzondere professionele kennis van goddelijke instellingen.
