De aanbevelingen
Toch doen de opstellers van het rapport een paar aanbevelingen. En zoals gezegd betreffen enkele van die aanbevelingen de Wtl zelf. De onderzoekers stellen namelijk wel degelijk ook wetswijzigingen voor, waarbij het de vraag is of deze zo bijkomstig zijn als zij doen voorkomen.
Onzorgvuldige uitvoering niet langer strafrechtelijk sanctioneren?
Zo wordt aanbevolen onvoldoende medische zorgvuldigheid bij de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding op een andere wijze te sanctioneren dan via het strafrecht. De toepasselijke bepaling uit het Wetboek van Strafrecht zou dan zo aangepast moeten worden dat voor een beroep op straffeloosheid het voldoen aan de eis van zorgvuldige uitvoering (waarbij het bijvoorbeeld kan gaan om de juiste keuze of de juiste toediening van middelen voor levensbeëindiging) niet langer nodig is. De opstellers stellen voor de wet zodanig te wijzigen dat het voldoen aan deze eis niet langer nodig is voor een beroep op de strafuitsluitingsgrond. Dat zou dan kunnen door in de betreffende bepaling uitdrukkelijk te verwijzen naar de zorgvuldigheidseisen van de Wtl (de eis van medisch zorgvuldige uitvoering uitgezonderd). Het zou dan voorts in de rede liggen ook de Wtl zodanig te wijzigen dat OM en Inspectie voor de gezondheidszorg door de toetsingscommissies slechts worden verwittigd indien niet voldaan is aan die zorgvuldigheidseisen. Toetsing van de uitvoering zou dan door toetsingscommissies moeten geschieden en eventueel de Inspectie en tuchtrechter, maar niet door het OM en dus evenmin door de strafrechter (noot 7).
Dit is een bezwaarlijk advies, zowel praktisch als principieel. Om met het laatste te beginnen is de uitvoering van euthanasie – anders dan de onderzoekers veronderstellen ofwillen doen geloven – geen louter medisch-technische aangelegenheid. Voert een arts de euthanasie medisch niet zorgvuldig uit, dan begaat hij of zij namelijk niet zomaar een medisch-technische fout. Dat een arts toegang heeft tot bepaalde middelen, kennis terzake heeft, weet hoe ze toegediend moeten worden etcetera, maakt de handeling nog niet tot een louter medisch-technische aangelegenheid. Een arts die tot de overtuiging is gekomen dat een patiënt ondraaglijk en uitzichtloos lijdt, en besluit diens verzoek in te willigen, begeeft zich op dat moment uit de sfeer van het normale in de sfeer van het niet-normale medische handelen (noot 8); een sfeer die geregeerd wordt door andere normen dan die welke de dienst uitmaken in de sfeer van het normale medische handelen. De verrichting dient tegen die achtergrond te worden bezien (en beoordeeld). Zolang op lijdensverlichting gerichte handelen niet gepaard gaat met intentionele levensbeëindiging, volstaat het toetsingskader van het normale medische handelen. Maar bij euthanasie wordt behalve het wegnemen van het lijden ook een gevolg gewild dat nimmer het doel kan zijn van de medische praktijk, namelijk de dood van een patiënt. Dit enkele gegeven maakt dat het ‘normale’ toetsingskader – nogmaals: het kader dat definitief verlaten wordt op het moment dat een arts dat gevolg wil – nimmer kan volstaan. Dat het toetsingskader van het niet-normale medische handelen hier strafrechtelijk van aard is, is het logische gevolg van het feit dat levensdelicten nu eenmaal strafrechtelijk bedreigd worden. Daar zijn goede redenen voor en de betreffende verbodsnormen gelden voor iedereen. Dat het ‘normale’ medisch tuchtrecht hier het ‘niet-normale’ strafrecht aanvult valt nog te verdedigen, dat het strafrecht hier zou moeten wijken voor het tuchtrecht principieel niet.
Ook bezwaarlijk is het advies in praktische zin. Omdat de evaluatie tevens uitwijst dat de grens tussen levensbeeindiging en normaal medisch handelen in de praktijk voor veel artsen nog vragen oproept, is het bepaald niet verstandig de onduidelijkheid te vergroten door de verschillende zorgvuldigheidseisen in verschillende juridische regimes te plaatsen. Moet er aan die eisen dan toch een verschillend gewicht worden toegekend, dan kunnen het OM en de strafrechter dat ook. Wijzigingen van het Wetboek van Strafrecht en de Wtl in de genoemde zin zijn onwenselijk, zowel principieel als praktisch.
Niet-melden een minder ernstig vergrijp?
Het tweede voorstel tot wetswijziging betreft de sanctionering van niet-melden (van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding). De onderzoekers stellen dat de bezwaren tegen de wijze waarop de wet op dit punt is ingericht ‘moeilijk kunnen worden miskend’ (noot 9). Het niet melden van een delict is naar hun oordeel van een geheel andere orde dan het plegen daarvan. De wet maakt dit onderscheid niet, zo stellen zij, terwijl dat wel zou moeten. Aanbevolen wordt om het Wetboek van Strafrecht zodanig te wijzigen dat voor een beroep op straffeloosheid niet langer vereist is dat de arts van euthanasie of hulp bij zelfdoding mededeling heeft gedaan aan de gemeentelijk lijkschouwer. In voorkomende gevallen zou niet-melden dan afhankelijk van de omstandigheden vervolgd moeten worden voor ofwel valsheid in geschrifte (strafbaar gesteld in het Wetboek van Strafrecht) ofwel het opmaken van een valse overlijdensverklaring en/of het achterwege laten van een beredeneerd verslag (strafbaar gesteld in de Wet op de lijkbezorging). Daarenboven betwijfelen de onderzoekers of de wijze waarop niet-melden momenteel is gesanctioneerd wel bijdraagt aan de meldingsbereidheid.
Wederom een bezwaarlijke aanbeveling, en wederom in zowel praktische als principiële zin. Allereerst kan worden opgemerkt dat als aan het feit van het niet-melden inderdaad een geringer gewicht toegekend moet worden, het OM dit ook hier in zijn vervolgingsbeleid tot uitdrukking kan brengen, hetgeen overigens ook is gebeurd. Praktisch gezien is een aanbeveling die strekt tot wijziging van de wet in dit opzicht overbodig. Principieel gezien is het toch de vraag of dit verzuim werkelijk neerkomt op een minder ernstig vergrijp. Uiteraard is de eis van het melden te kwalificeren als een ‘louter procedurele norm’ (noot 10), anders dan bijvoorbeeld het lijdenscriterium, maar deze kwalificatie doet aan het belang van de eis helemaal niets af. Het schenden van de norm ondergraaft ten enen male de mogelijkheid van toetsing. De melding is een conditio sine qua non: zonder melding geen toetsing en zonder toetsing geen controle. Zeker bezien in het licht van enkele belangrijke doelen van de Wtl (transparantie/ maatschappelijke controle en kwaliteitsbevordering) is de meldingseis een zeer serieus te nemen eis (noot 11). En ten slotte, wat is de meerwaarde van een wetswijziging wanneer het geconstateerde hoge meldingspercentage van 80 procent bepaald niet doet vermoeden dat de huidige (zware) wettelijke sanctie de meldingsbereidheid onder artsen in de weg staat?! Bovendien is de gedachte dat het opnemen van een minder zware sanctie in de wet de meldingsbereidheid juist zal doen afnemen helemaal zo onzinnig niet.
De voorgestelde wetswijzigingen hebben met elkaar gemeen dat zij ertoe strekken de gevolgen van de aanraking met het strafrecht weg te nemen dan wel te beperken. De gevolgen voor de dokter wel te verstaan. Voor zover de strafrechtelijke bedreiging niet geheel en al wijkt voor die van het tuchtrecht, dient zij te worden ‘gedifferentieerd’. Interessant is nu de rol die de opstellers van het rapport de Inspectie voor de gezondheidszorg toebedelen.
De Inspectie de beste toezichthouder?
De Inspectie werd reeds genoemd als alternatief waar het ging om het toezicht op naleving van de eis van de medisch zorgvuldige uitvoering van euthanasie. De onderzoekers doen daarnaast de aanbeveling om in de wet expliciet vast te leggen dat toetsingscommissies de mogelijkheid hebben om een als zorgvuldig beoordeelde zaak toch in handen van de Inspectie te geven (noot 12). Dit is een merkwaardige aanbeveling. Hiermee lijkt een extra waarborg te worden geboden: een regimeverzwaring (tuchtrecht voor gevallen dat strafrecht achterwege blijft) met het oog op betere toetsing van het handelen van medici.
Maar waarom zou nu over een als zorgvuldig beoordeelde zaak de Inspectie toch geïnformeerd moeten worden? Een geval van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding voldoet aan de eisen of niet. Wordt aan de eisen naar het oordeel van een RTE voldaan, dan wordt het OM niet verwittigd. Is dat niet het geval, dan bepaalt het OM of de geconstateerde onzorgvuldigheid voldoende ernstig is om strafvervolging te rechtvaardigen. Is dat niet het geval, dan gaat het OM niet tot vervolging over. Dit vloeit voort uit de algemene discretionaire bevoegdheid die het OM nu eenmaal heeft. Er kan vervolgd worden nadat men kennis heeft genomen van een strafbaar feit, maar dat hoeft niet. En tot op heden is het OM ook ten aanzien van de Wtl op deze manier met de bevoegdheid omgesprongen.
Maar wat bedoelen de onderzoekers nu precies te zeggen? Bedoelen zij soms te zeggen dat er vormen van (minder ernstige) onzorgvuldigheid zijn die rechtvaardigen dat een RTE niet het OM verwittigt, maar wel de Inspectie? Dat ligt erg voor de hand. In dat geval bepleiten zij een discretionaire omgang van de informatieverplichting van RTE’s. In dat geval zijn bestuursrechtelijk toezicht en eventuele tuchtrechtelijke vervolging weer het alternatief voor toezicht door het OM en eventuele strafvervolging. Van een extra waarborg (bovenop de bedreiging van het strafrecht) is dan geen sprake. Een en ander doet vermoeden dat de opstellers al met al liever zien dat de instantie die van oudsher op het normale medische handelen toeziet, en het medische bedrijf door en door kent, de ‘eigen’ toezichthouder kortom, ook hier de belangrijkste toezichthouder is.
Een wenselijke aanvulling van de strafwet?
Nog meer afstand voor het strafrecht, dáár lijkt het de opstellers van het rapport vooral om te doen te zijn. Niet omwille van de zorgvuldigheid, het midden tussen lijdensverlichting (en in mindere mate andere waarden, zoals individuele zelfbeschikking) en bescherming van het leven dat de wetgever met de Wtl heeft willen zoeken, maar – zo lijkt het – omwille van de wens van artsenzijde om verschoond te blijven van aanraking met het strafrecht.
De laatste aanbeveling maakt dit onomwonden duidelijk. Het verdient de overweging, zo stellen de opstellers, om expliciet in het Wetboek van Strafrecht op te nemen dat onder levensbeëindiging op verzoek niet wordt verstaan het geïndiceerde en proportionele gebruik van middelen ter verlichting van het lijden, ook al bespoedigt de arts daarmee het overlijden van de patiënt (noot 13). Een uiterst curieuze aanbeveling, die werkelijk alleen maar te verklaren valt vanuit de genoemde wens. Dat dit niet verstaan wordt onder levens beëindigend handelen op verzoek, is evident. Artsen die weten hoe euthanasie dient te worden uitgevoerd, zullen het geïndiceerde en proportionele gebruik van middelen ter verlichting van het lijden dat eventueel het overlijden van de patiënt bespoedigt ook nimmer als euthanasie kwalificeren. Waarom zou dit nu in de strafwet moeten worden vastgelegd?!