Autonomiebeginsel
Vraag: Is er geen sprake van een kentering in het toekennen van betekenis aan het autonomiebeginsel? Er zijn ethici die bepleiten dat het autonomiebeginsel in positieve zin invulling wordt gegeven: geef zorg om patiënten zoveel mogelijk dingen weer zelf te laten doen.
Jochemsen: Prof. Leenen heeft het autonomiebeginsel vooral als een afweerrecht gezien. Dan gaat het toestemmingsvereiste van de patiënt een belangrijk criterium worden. Dat laatste deel ik. Maar ik ben niet voor de juridisering die dat heeft meegebracht. Dat heeft geleid tot het contract-denken waarbinnen de gedachte van claimrecht is opgekomen. Dan is de zorgverlener gehouden dit of dat te doen. Uiteraard is dat binnen de geldende zorgplicht ook het geval. Maar het autonomiebeginsel heeft daardoor het karakter van een claimrecht gekregen, buiten heldere medische indicaties om. Van daaruit kunnen patiënten zeggen: ik wil dat er een eind aan gemaakt wordt. Het recht op autonomie is in de praktijk opgerekt naar een claimrecht. Zorgethici zien autonomie vooral ook als een mogelijkheid voor patiënten om het leven zelf vorm te geven. Daarin heeft de arts een belangrijke rol en een eigen verantwoordelijkheid. Maar tegelijkertijd is er in het zorg- ethische denken sprake van wederzijdse betrokkenheid en afhankelijkheid. Autonomie heeft dan een andere lading, veel minder de lading van een claim vanuit een contractbenadering en meer een verzoek om ondersteuning bij het invullen van het leven naar eigen overtuiging. In het besef dat ieder daarbij een eigen verantwoordelijkheid heeft. De zorgrelatie heeft dan meer het karakter van een onderhandelingrelatie (een zgn. deliberatieve benadering). Het is duidelijk dat in een dergelijke relatie het het beste is als arts en patiënt naar consensus streven.
De KNMG wil de rol en de bevoegdheid duidelijk hebben
Vraag: De KNMG is vooral tegen het wetsvoorstel Uit Vrije Wil omdat het een tweede, eenvoudiger weg naar euthanasie biedt en daarmee de Euthanasiewet uitholt (pagina 12,13). Hoe moetje dit zien in het licht van opmerkingen als: dat euthanasie niet tot het gewone hulpverleningspakket behoort en artsen de euthanasiebe- slissing zo’n moeilijke beslissing vinden?
Jochemsen: De KNMG wil de rol en de bevoegdheid duidelijk hebben. Tegelijk is het zo dat, naar mijn indruk er een stroming is binnen de KNMG die zegt ‘dit (euthanasie of hulp bij zelfdoding ook in gevallen van ‘lijden aan het leven’) hebben we zo niet gewild’. Die zegt: ‘we willen niet op die manier door een patiënt ingeschakeld worden. Het op deze manier voor het karretje van de patiënt te worden gespannen is onprofessioneel.’
Geen verwijsplicht
Vraag: De KNMG zegt: er is geen plicht om mee te werken aan euthanasie. Principiële bezwaren van artsen tegen euthanasie en hulp bij zelfdoding dienen gerespecteerd te worden. Het rapport noemt wel een verwijsplicht, niet een juridische, maar in zekere zin wel een morele en professionele. Wat vindt u hiervan? Hoe bedreigend is dit voor artsen die principiële bezwaren hebben?
Jochemsen: Je kunt er van twee kanten naar kijken. Ik ben er relatief blij mee dat er geen juridische plicht is geformuleerd. Er is expliciet genoemd dat er geen juridische plicht tot doorverwijzen is. Er wordt geen formele verwijsplicht, die formele medewerking zou inhouden, aangenomen.
Maar je hebt wel een relatie met de patiënt. Je kunt die niet in de kou laten staan als die iets wil dat jezelf niet wilt of kunt bieden. Maar ook al is er geen formele verwijsplicht, -bij abortus provocatus is dat ook niet het geval-, je kunt de patiënt wel informeren over artsen bijvoorbeeld in de maatschap of elders in de woonplaats, die het wel willen doen. Daarbij is heel belangrijk hoe je de dingen zegt om directe betrokkenheid te vermijden zonder de patiënt in een gat te laten vallen. Het moet ook duidelijk zijn dat je je als arts wel voor alle mogelijke vormen van zorg wilt inspannen.
Vraag: Draagt de patiënt voor zijn persoonlijke keuze geen eigen verantwoordelijkheid, die ook inhoudt dat hij zelf wel een andere arts zoekt als de eigen arts niet aan euthanasie wil meewerken? Er wordt toch uitgegaan van zijn autonomie en hij mag zich toch ook realiseren dat hij van de arts iets heel zwaars vraagt?
Jochemsen: De patiënt heeft ook een verantwoordelijkheid. Als de patiënt de arts om euthanasie vraagt, vraagt hij iets zwaars van de arts. De arts zal dan duidelijk moeten maken hoe hij hier mee wil omgaan. Hij mag niet vaag blijven. Hij moet wel tijdig informeren als hij geen medewerking aan euthanasie wil geven en dat hij dit geen goede weg vindt. Nogmaals het komt er dan wel op aan hoe je het zegt.
Het kan artsen die principiële bezwaren hebben in een wat lastig parket brengen. Je moet de patiënt tijdig informeren en niet wachten tot het moment van een direct euthanasieverzoek en dan als arts weigeren medewerking te verlenen aan euthanasie. Bij de patiënt leeft de gedachte dat euthanasie een recht is. Dat is het niet. Maar die gedacht leeft wel. Dat kan een situatie onder spanning zetten. Communicatie met de patiënt en het tijdig opmerken van signalen zijn in deze situaties belangrijk.
Je kunt de patiënt zeggen datje bereid bent tot pal- liatieve sedatie volgens de regels, dat je — in bepaalde situaties- de patiënt niet wilt laten stikken (letterlijk wel te verstaan), niet in de steek zult laten, maar datje niet bereid bent het laatste spuitje te geven. Er geen standaard recept te geven van hoe je dit precies vorm moet geven ook al zijn er artsen en ethici die hier graag willen protocolleren.
Versterven
Vraag: De KNMG omschrijft hulp bij versterven als bewust stoppen met eten en drinken. De KNMG vindt dat artsen verplicht zijn de patiënt hierbij terzijde te staan. Graag uw reactie.
Jochemsen: Stoppen met eten en drinken doet de patiënt. Als een patiënt zelf zegt dat hij gaat stoppen met eten en drinken, dan is dat een beslissing van die persoon zelf. De arts kan dan zeggen: ik blijf de medische zorg geven die ik kan geven ook als u hiervoor kiest. Maar ik kan me ook voorstellen dat er artsen zijn die zich dan medeplichtig voelen. Die zullen dan op een bepaald moment de zorg moeten overdragen. Ik zou dit aan de gewetensvrijheid van de arts willen laten hoe deze hiermee wil omgaan.
Vraag: En als de arts de suggestie tot het stoppen van eten en drinken zelf aandraagt?
Jochemsen: Op pagina 35 van de KNMG-nota wordt die mogelijkheid genoemd. Het is voorstelbaar dat een arts die meent dat er niet aan de euthanasiecriteria is voldaan, tegen een patiënt die persisteert in het vragen om euthanasie, zegt: waarom doet u het dan zelf niet? U kunt stoppen met eten en drinken. Ik zeg niet dat ik zo’n voorstel dus wil aanbevelen. Maar zo’n voorstel is geen verplichting voor de arts en deze zal voorzichtig moeten zijn om niet beschuldigd te worden van het aanzetten tot hulp bij zelf doding. Je komt hier gemakkelijk in een grijs gebied.
Heiligheid, liefde en barmhartigheid
Vraag: In de discussie op het symposium van de JPV begin dit jaar, is door de discussianten veel gezegd over de betekenis van de begrippen heiligheid, liefde en barmhartigheid met betrekking tot levensbeëindiging. Er is verschil van normering en waardering. Hoe ziet u dit? Hoe ga je daar mee om?
Jochemsen: De essentie is of je het leven als uitgangspunt ziet van waaruitje verder nadenkt. Dan wel datje het leven zelf als variabele gaat zien bij het vorm geven aan barmhartigheid.
Het leven is altijd als voorondersteld gezien bij bezinning op respect voor leven en barmhartigheid. In de nieuwe discussie zie je een switch van waardigheid van het leven naar het zelfbeschikkingsrecht van mensen. Uitgaande van het zelfbeschikkingsrecht van mensen vindt de een dat zijn leven onder bepaalde omstandigheden niet meer waardig is, de ander wel. Maar als de onvervreemdbare waardigheid van de mens, en daarmee de onvoorwaardelijke bescherming van het leven, wordt losgelaten en ingeruild voor het zelfbeschikkingsrecht en de menselijke ervaring van barmhartigheid, dan komt in zekere zin het leven van heel veel mensen op een glijdende schaal. Het leven en de bescherming ervan komen dan in een sfeer van preferenties. Als het menselijke leven komt in de sfeer van individuele preferenties, dan wordt dat het einde van de rechtsstaat.
Medisch-ethisch is barmhartigheid gerelateerd aan concrete mensen. Als uiting van barmhartigheid jegens een mens, het bestaan van die mens te doen ophouden, bevat iets tegenstrijdigs. Ook al ontken ik niet dat de gedachte ‘alles beter dan zo te leven’ in bepaalde omstandigheden
invoelbaar kan zijn. Het leven van een mens beëindigen met het oog op diens lijden is heel iets anders dan het lijden verlichten met het oog op het leven van de patiënt. Ook al erken ik dat deze twee in de praktijk soms heel dicht bij elkaar kunnen komen.
