3. Wat staat de arts te doen als hij een euthanasieverzoek niet inwilligt?
In haar in juni jl. ingenomen euthanasiestandpunt geeft de KNMG niet alleen aan welke ruimte de Euthanasiewet biedt, maar tevens welke rol de arts heeft als hij een verzoek tot euthanasie niet inwilligt. Hierbij komt de vraag aan de orde of de arts die weigert op een verzoek om euthanasie of hulp bij suïcide afwijst, een verwijsplicht heeft en of hij de patiënt mag wijzen op de mogelijkheid om zich te versterven.
Op de eerste plaats staat de KNMG stil bij de vraag of een arts die een euthanasieverzoek afwijst, betrokken patiënt moet verwijzen naar een andere arts die wel bereid is om op dat verzoek in te gaan. Er is weliswaar geen juridische verwijsplicht, zo stelt de KNMG, maar wel “een morele en professionele verantwoordelijkheid om de patiënt tijdig hulp te verlenen bij het vinden van een arts… die geen principiële bezwaren heeft tegen euthanasie of hulp bij zelfdoding.” (25) Dit suggereert dat de KNMG ervan uitgaat dat er wel een morele verwijsplicht is, al komt deze uitdrukking als zodanig in het rapport niet voor.
De reden om het verzoek af te wijzen kan zijn dat de arts er niet van overtuigd is dat het lijden van de patiënt uitzichtloos en ondraaglijk is in de zin van de Euthanasiewet. Het kan echter ook zijn dat hij principiële ethische bezwaren heeft tegen euthanasie, omdat hij overtuigd is dat de mens noch over het eigen noch over andermans leven beschikkingsrecht heeft. Laat dit uitgangspunt ruimte voor de desbetreffende arts om een patiënt, varu wie hij het euthanasieverzoek niet inwilligt, naar een collega te verwijzen die daartoe wel bereid is? Is de verwijzing niet een vorm van medewerking aan een handeling die hij op principiële gronden onaanvaardbaar acht?
Medewerking aan een handeling van een ander, waartegen men principiële bezwaren heeft, moet in principe worden afgewezen, maar is ethisch gezien niet volstrekt uitgesloten. (26) Voorwaarden voor de acceptatie van medewerking zijn dat men niet akkoord gaat met de handeling van de ander en dat de medewerking die men verleent, met diens handeling geen fysieke of operationele eenheid uitmaakt: het injecteren van het dodelijke middel door een verpleegkundige in het infuus is fysiek gezien onderdeel van het levensbeëindigend handelen door de arts. Er moet een naar verhouding voldoende ernstige reden voor zijn, bijvoorbeeld dat men bij een weigering om mee te werken zijn betrekking verliest. Bij deze afweging dient men ook te verdisconteren of men een verwijderde of nabije vorm van medewerking verleent. De medewerking van de medische secretaresse in de vorm van het versturen van een factuur voor het verrichten van euthanasie is een verwijderde vorm van medewerking, die onder bepaalde omstandigheden ethisch te verdedigen valt; anders ligt dat bij een verpleegkundige die middelen benodigd voor euthanasie klaarlegt en daardoor een nabije vorm van medewerking verleent. Naarmate de medewerking meer ‘nabij’ van aard is, is zij moeilijker te legitimeren.
Als een arts een euthanasieverzoek van zijn patiënt niet inwilligt en deze daarin volhardt, dan zal in de praktijk de arts-patiëntrelatie onder druk komen te staan. In deze situatie ligt het voor de hand dat de patiënt aan een andere arts de voorkeur geeft die geen principiële bezwaren heeft tegen euthanasie. Men kan van een arts met principiële bezwaren tegen euthanasie niet verwachten, dat hij actief op zoek gaat naar een arts, van wie hij met zekerheid weet dat deze wel bereid is om euthanasie te verrichten. Dit zou voor hem een te nauwe betrokkenheid bij euthanasie zijn, ook al wordt die door een andere arts verricht. In de praktijk zal het in Nederland overigens niet moeilijk vallen om een arts te vinden die in principe bereid is euthanasie te verrichten: slechts 15 % van alle artsen in Nederland wijst euthanasie onder alle omstandigheden af. (27) Of die andere arts dan ook daadwerkelijk euthanasie zal verrichten, is niet honderd procent zeker. Het is maar de vraag of die bereid is om met een patiënt die hij niet kent, een ingewikkeld en voor hem vaak ook belastend euthanasietraject in te gaan. Bovendien zal hij moeten nagaan of er sprake is van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden in de zin van de Euthanasiewet. Als hij tot de conclusie komt dat daarvan geen sprake is, kan dat voor hem reden zijn om niet tot euthanasie over te gaan.
De overdracht van het dossier van de eerste arts aan een collega die de zorg voor de patiënt overneemt en tegen levensbeëindigend handelen geen principiële bezwaren heeft, is in zekere mate een vorm van medewerking aan euthanasie, maar dan in zeer verwijderde zin en stuit niet op onoverkomelijke ethische bezwaren. Bovendien hoort de zorgvuldige overdracht van het patiëntendossier aan een collega die de zorg voor de patiënt overneemt, tot het normale takenpakket van de arts. De arts die weigerde euthanasie toe te passen, zal daarbij melden dat de patiënt om deze reden bij de andere arts zijn toevlucht zoekt. In tegenstelling tot wat algemeen gebruikelijk is, namelijk dat hij zijn collega verzoekt om specifiek onderzoek te verrichten of een behandeling in te stellen, zal de eerste arts zijn collega niet expliciet vragen om het euthanasieverzoek, dat hijzelf op principiële reden heeft afgewezen, wel te honoreren.
De KNMG signaleert nog een ander probleem waar de arts tegenaan kan lopen als er geen sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden en hij volgens de euthanasiewet niet tot euthanasie kan overgaan: de patiënt kan dan besluiten om het heft in eigen hand te nemen en zich te ‘versterven’ door bewust te stoppen met eten of drinken. Dit komt in ons land waarschijnlijk circa 2.500 maal per jaar voor.28 De KMNG gaat ervan uit dat de arts daarbij het initiatief mag nemen:
“Het is de arts ook toegestaan de patiënt te wijzen op de mogelijkheid zelf te stoppen met eten en drinken als de patiënt dat niet zelf ter sprake brengt. De arts heeft daartoe echter niet de plicht, want deze is er immers niet van overtuigd geraakt dat er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.” (29)
Op zich zijn voedsel en vocht geproportioneerde middelen om het leven in stand te houden. Een middel is geproportioneerd als enerzijds de kans op levensbehoud en herstel van de gezondheid en anderzijds de complicaties, bijwerkingen en te verwachten levenskwaliteit na behandeling in een evenredige verhouding tot elkaar staan. (30) De toepassing van geproportioneerde middelen is moreel verplicht. Het staken van de toepassing van geproportioneerde middelen met als gevolg dat de patiënt sterft staat ethisch gezien gelijk met levensbeëindiging. Wat moet een arts die hier principiële bezwaren tegen heeft nu doen? Als de patiënt wilsbekwaam is, moet de arts diens besluit respecteren om te stoppen met eten of drinken of geen medicamenten meer te gebruiken, met als gevolg dat hij sterft, ook al is hij het daar niet mee eens. De arts kan zijn patiënt niet dwingen om voeding of vocht tot zich te nemen of om een behandeling te ondergaan. (31) De KMNG is van mening dat de zorgplicht van de arts blijft, concreet de plicht om palliatieve zorg te verlenen, ook al gaat hij niet akkoord met de beslissing van de patiënt om zich te versterven. Daar zijn op zich redenen voor aan te voeren, maar er kunnen daardoor lastige situaties ontstaan waardoor de betrokken arts in conflict komt met zijn geweten. De arts heeft volgens de KNMG de plicht om de patiënt zo veel mogelijk informatie te verschaffen over de voor- en de nadelen van het stoppen met eten en drinken. Hierbij is het echter denkbeeldig dat de arts door informatieverstrekking en advisering betrokken wordt bij het proces van versterven en de daarbij te nemen beslissingen. Dit kan hem geleidelijk en wellicht ongemerkt met zijn ethische overtuigingen in conflict brengen. In geen geval zal hij de patiënt opmerkzaam maken op de mogelijkheid zich te versterven, omdat dit ethisch gelijkstaat met levensbeëindigend handelen.
Conclusie
Kortom, het Euthanasiestandpunt van de KNMG bevat enkele conclusies en aanbevelingen die vragen en problemen kunnen oproepen voor artsen met principiële bezwaren tegen euthanasie en hulp bij suïcide. Het steeds maar verruimen van de criteria voor het straffeloos kunnen uitvoeren van euthanasie of verlenen van hulp bij suïcide maakt het er voor de arts met principiële bezwaren tegen levensbeëindigend handelen niet gemakkelijker op. Ook de opvattingen van de KNMG ten opzichte van wat de arts moet of mag doen die op basis van principiële bezwaren medewerking aan euthanasie en suïcide weigert, kunnen hem in een lastige positie brengen. Het standpunt van de KNMG, die ruim 53.000 artsen (bijna alle Nederlandse artsen) en medische studenten vertegenwoordigt, heeft grote kans om een algemeen geldende richtlijn te worden voor alle artsen in Nederland. Daarom kan het standpunt van de KNMG niet zonder weerwoord blijven.
Korte samenvattingen van dit artikel zijn verschenen in het Katholiek Nieuwsblad: 23 september 2011, p. 11 en 28 september pp. 6 en 18
Noten
1. “Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WtL) van 12 april 2001,” Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden (2001), nr. 194.
2. Vgl. Wetboek van Strafrecht, art. 293.
3. “Wet op de lijkbezorging,” Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden (1991), nr. 133, art. 7,2 en 10.
4. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde. Standpunt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), vastgesteld door het Federatiebestuur en in werking getreden op 23 juni 2011 (www.knmg.nl/zelfge- kozen-levenseinde).
5. Hoge Raad 24 december 2002, Landelijk Jurisprudentie Nummer (LJN): AE8772.
6. Wetboek van Strafrecht, art. 40.
7. Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Jaarverslag 2009, pp. 20-23.
8. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op cit., p. 23.
9. Ibid.,p. 22.
10. H. Drion, “Het zelfgewilde einde van oudere mensen,” NCR/ Handelsblad (1991), 19 oktober, p. 8.
11. Commissie Dijkhuis, Op zoek naar normen voor het handelen van artsen bij vragen om hulp bij levensbeëindiging in geval van lijden aan het leven, Utrecht, 2004, speciaal p. 15.
12. M. Peeters, Onderzoek naar (hulp bij) zelfdoding op basis van voltooid leven in verzorgingshuizen, NWE, Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, 2010, p. 4.
13. E. Sutorius, J. Peters, S. Daniëls, “Proeve van een wet,” in: Uit Vrije Wil. Waardig sterven op hoge leeftijd, J. Peters, E. Sutorius, Amsterdam: Boom, 2011, pp. 45-83.
14. Vgl. Memorie van Toelichting, Ibid., pp. 72-76.
15. Ibid.,p. 63.
16. Ibid., pp. 63-66.
17. EenVandaag Opiniepanel, “Huisartsen over Euthanasie,” p. 10, zie: http://opinie.eenvandaag.nl/uploads/doc/huisartsen- euthanasie.pdf.
18. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op. cit., p. 15.
19. Pius XII, “Ai partecipanti alla prima Assemblea generale del «Collegium Internationale Neuro-Psycho-Pharmacologicum (9 settembre 1958),” AAS 50 (1958), pp. 687-696, speciaal 694-695; Congregatie voor de Geloofsleer, “Verklaring over euthanasie (5 mei 1980),” AAS 72 (1980), pp. 542-552, speciaal p. 548.
20. Pauselijke Raad voor het Pastoraat in de Gezondheidszorg, Handvest voor de werkers in de gezondheidszorg, Oegstgeest: Colomba, 1995, nr. 124.
21. Hoge Raad, 21 juni 1994, Nederlandse Jurisprudentie (1994), nr. 656.
22. Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der
Geneeskunst, Discussienota inzake levensbeëindigend handelen bij wilsonbekwame patiënten. Deel III: Ernstig demente patiënten, Utrecht, 1993, pp. 40-50.
23. Y. van Baarle, “Het BurgerinitiatiefVoltooid Leven,” in: Uit Vrije Wil …, op. cit, p. 12.
24. EenVandaag Opiniepanel, “Huisartsen over Euthanasie,” op. cit., p. 5.
25. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op cit., p. 33.
26. Zie voor het principe van de medewerking aan een moreel onaanvaardbare handeling: Handboek katholieke medische ethiek, W.J. Eijk, L.J.M. Hendriks, J.A. Raymakers (red.), Almere: Parthenon, 2010, pp. 85-90.
27. B.D. Onwuteaka-Philipsen, J.K.M. Gevers et al., Evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding, Den Haag: ZonMw, 2007, p. 99. 14% van alle artsen zei in 2005 nooit euthanasie of hulp bij zelfdoding te zullen uitvoeren, maar wel door te verwijzen, terwijl 1% aangeeft tevens nooit te zullen doorverwijzen.
28. De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde, op. cit., p. 34.
29. Ibid., p. 35.
30. Congregatie voor de Geloofsleer, “Verklaring over euthanasie,” op. cit., p. 549-551.
31. Pius XII, “Ai membri dell’Istituto Italiano di Genetica “Gregorio Mendel” sulla rianimazione e respirazione artificiale (24 novembre 1957),” AAS 49 (1957), pp. 1027-1033, speciaal p. 1031.
Overgenomen met toestemming van Pro Vita Humana.
