Le IXe Congres National
Over enkele vraagstukken betreffende analgesie
Paus Pius XII
25 februari 1957
1. Inleiding
Het Negende Nationaal Congres van de “Società Italiana di Anestesiologia”, dat van 15 tot 17 oktober 1956 te Rome gehouden werd, heeft Ons door tussenkomst van de voorzitter van het organiserend comité, Prof. Piero Mazzoni, een drietal vraagstukken voorgelegd, welke betrekking hebben op de godsdienstige en zedelijke problematiek van de anesthesie in verband met de natuurwet, en vooral met de christelijke leer, zoals deze in het Evangelie besloten ligt en door de Kerk wordt voorgehouden.
Deze, zonder twijfel zeer belangrijke, vraagstukken roepen bij de mensen van tegenwoordig zowel op intellectueel als op affectief gebied sterke reacties op; bij de christenen in het bijzonder doen zich in dit opzicht zeer uiteenlopende tendensen voor. Sommigen keuren de praktijk van de anesthesie zonder voorbehoud goed; anderen zijn geneigd, haar zonder meer te verwerpen omdat zij in tegenspraak zou zijn met het ideaal van het christelijk heidendom; weer anderen zijn bereid, zonder dat ideaal ook maar enigszins te kort te doen, een tussenpositie in te nemen.
Daarom vraagt men Ons om Onze mening inzake de volgende punten uiteen te zetten:
1. Bestaat er een algemene morele verplichting, pijnstilling te weigeren en uit beweegredenen van geloof lichamelijk lijden te aanvaarden? ( hoofdstuk 2)
2. Is beroving van het bewustzijn en uitschakeling van de hogere vermogens als gevolg van het gebruik van pijnstillende middelen niet in strijd met het Evangelie? ( hoofdstuk 3)
3. Is het gebruik van pijnstillende middelen bij stervenden of bij zieken die in stervensgevaar verkeren geoorloofd, verondersteld dat daarvoor een klinische indicatie bestaat? Mag daarvan gebruik gemaakt worden, ook wanneer de verzachting van de pijnen waarschijnlijk gepaard gaat met een verkorting van het leven? ( hoofdstuk 4)
Wezen, oorsprong en ontwikkeling van de anesthesie
De opkomst van de moderne chirurgie werd in het midden van de vorige eeuw door twee beslissende feiten gekenmerkt: de invoering van de antisepsis door Lister, nadat door Pasteur de rol van de besmettingskiemen in de ontwikkeling der infecties was aangetoond, en de ontdekking van een efficiënte verdovingsmethode. Voordat Horace Wells eraan gedacht had, gebruik te maken van stikstofoxydule, teneinde de patiënten in slaap te brengen, waren de chirurgen genoodzaakt om snel en vrij primitief te werk te gaan bij een mens, die daardoor met vreselijk lijden te kampen had. De praktijk van de algemene anesthesie zou in deze stand van zaken een volkomen ommekeer teweeg brengen en een langdurig, nauwgezet en soms verrassend stoutmoedig ingrijpen mogelijk maken; inderdaad stelde zij zowel de behandelende chirurg als de patiënt in staat om te voldoen aan de belangrijke voorwaarden van kalmte en rust en deed zij het “zwijgen der spieren” intreden, dat absoluut noodzakelijk is voor de precisie en de veiligheid van elke chirurgische ingreep. Maar tegelijk gebood zij een waakzaam toezicht op de wezenlijke fysiologische activiteiten van het organisme. Het pijnstillende middel dringt in de cellen binnen en remt hun stofwisseling, het schakelt de verdedigingsreflexen uit en vertraagt het leven van de patiënt, dat toch reeds, door de ziekte en de wondverschijnselen na de operatie, meer of minder ernstig bedreigd wordt. De chirurg, geheel en al in beslag genomen door zijn werk, moet bovendien elk ogenblik rekening houden met de algemene toestand van zijn patiënt: een zware verantwoordelijkheid, vooral in gevallen van bijzonder ernstige operaties. De laatste jaren heeft men dan ook kunnen zien, dat zich een nieuw medisch specialisme aan het ontwikkelen is, dat van anesthesist, dat voorbestemd is om in het moderne ziekenhuiswezen een steeds grotere rol te gaan spelen.
De rol van de anesthesist
De taak van de anesthesist is vaak zeer bescheiden, bijna onbekend bij het grote publiek, minder briljant dan die van de chirurg, maar even wezenlijk. Aan zijn handen vertrouwt de zieke zijn leven toe, opdat hij met de grootst mogelijke veiligheid door het pijnlijke moment van de chirurgische ingreep leidt. De anesthesist moet eerst de patiënt voorbereiden, in medisch zowel als in psychologisch opzicht. Zorgvuldig wint hij inlichtingen in omtrent de bijzonderheden van ieder geval, teneinde eventuele moeilijkheden, die door. de zwakte van een of ander orgaan veroorzaakt zouden kunnen worden, te kunnen voorzien; hij boezemt de zieke vertrouwen in, doet een beroep op zijn medewerking, dient hem een middel toe om hem te kalmeren en het organisme voor te bereiden. Hij kiest, naargelang de aard en de duur van de operatie, het best geschikte narcoticum uit en stelt de wijze vast waarop het moet worden toegediend. Maar vooral is het tijdens de ingreep zijn taak om de toestand van de patiënt nauwlettend te blijven observeren; hij moet om zo te zeggen op de loer liggen om de geringste symptomen te kunnen gadeslaan, om nauwkeurig op de hoogte te kunnen blijven van de graad die de verdoving bereikt en om de reacties van het zenuwstelsel, het ritme van de ademhaling en de bloeddruk te kunnen volgen: zodoende is hij in staat om elke mogelijke complicatie, zoals stemspleetkramp (zaryngospasmus), convulsies, storingen van hart of ademhaling, te voorkomen.
Wanneer de operatie ten einde loopt, begint het moeilijkste gedeelte van zijn werk: de patiënt helpen om tot bewustzijn te komen, verwikkelingen, zoals verstopping van de ademhalingswegen en het optreden van shockverschijnselen, tegengaan, middelen toedienen ter opwekking van de levensfuncties. De anesthesist dient dus een volmaakte beheersing van de technieken, die betrekking hebben op zijn kunde, te paren aan een grote dosis sympathie, begrip en toewijding, niet alleen met het oog op het bevorderen van elke psychologische gesteltenis welke voor de beterschap van de zieke nuttig is, maar ook uit een gevoel van echte, diepe, menselijke en christelijke naastenliefde.
De pijnstillende middelen in hun verscheidenheid en ontwikkeling
Voor de vervulling van zijn taak beschikt hij tegenwoordig over een zeer gevarieerde reeks van chemische producten, waarvan sommige reeds lang bekend zijn en met goed gevolg de proef van de ondervinding hebben doorstaan, terwijl anderen, vrucht van recente onderzoekingen, op hun manier hun bijdrage leveren voor de oplossing van dat netelige probleem: de pijn wegnemen zonder schade te berokkenen aan het organisme. Het stikstofoxydule, waarvan Horace Wells tijdens zijn proeven in het ziekenhuis van Boston in 1845 de waarde niet kon erkend krijgen, neemt nog altijd een eerbiedwaardige plaats in temidden van de stoffen, die in de algemene anesthesie doorgaans gebruikt worden. Met de ether, waarvan Crawford Long zich reeds in 1842 bediende, experimenteerde Thomas Morton in 1846. in hetzelfde ziekenhuis, met meer succes dan zijn collega Wells. Twee jaar later bewees de schotse chirurg James Simpson de deugdelijkheid van chloroform; maar de Londenaar John Snow zou het meeste bijdragen tot een wijd en zijd gebruik ervan. Toen eenmaal het aanvankelijk enthousiasme voorbij was, traden de gebreken van deze eerste drie narcotica duidelijk aan het licht; maar men moest nog wachten tot het einde van de vorige eeuw voordat een nieuw product, het chloorethyl, overigens ongeschikt wanneer m.en een narcose van langere duur beoogt, van zich deed spreken. In 1924 ontdekten Luckhardt en Carter het ethyleen, het eerste pijnstillende gas dat het resultaat is van systematisch laboratoriumonderzoek, en vijf jaar later kwam het cyclopropaan in gebruik, dat te danken is aan het werk van Henderson, Lucas en Brown: de snelle en diepingrijpende werkzaamheid van dit middel vereist van degene die het gebruikt een volmaakte kennis van de kringloopmethode.
Heeft de anesthesie langs de weg van de inhalatie een gevestigd overwicht over de andere methoden, sedert een kwart eeuw moet zij de strijd aanbinden met de toenemende concurrentie van de kant van de narcose welke geschiedt door inspuiting in de aderen. Verschillende proeven, voordien ondernomen met chloraalhydraat, morphyne, ether en ethylalcohol, leverden slechts weinig bemoedigende en somtijds zelfs rampzalige resultaten op. Maar vanaf 1925 werden klinische proeven gedaan met barbituurverbindingen, die bijzonder steekhoudend waren sinds het evipan de onbetwistbare voordelen van dat soort narcotica had aangetoond. Hiermee is men in staat de bezwaren te ondervangen, die de methode langs de weg van de inhalatie aankleven: het onaangename gevoel dat men stikt, de gevaren verbonden aan de toedieningsperiode, de braakneigingen bij het wakker worden en de letsels toegebracht aan het organisme.
Het natronhoudend pentothal, ingevoerd in 1934 door Lundy, verzekerde het definitieve succes en de ruimst mogelijke verspreiding van deze wijze van anesthesie. Voortaan worden de barbituurverbindingen gebruikt, hetzij ongemengd, voor ingrepen van kortere duur, hetzij in samenstellingen met ether en cyclopropaan (de “gecombineerde anesthesie”), waarvan zij de toedieningsperiode verkorten, het mogelijk maken de dosis te verkleinen en daarmee de bezwaren voor een groot gedeelte ondervangen; soms gebruikt men ze als basisnarcose, en dan compenseert men hun farmacologische gebreken door het gebruik van stikstofoxydule en zuurstof.
De hartchirurgie
De hartchirurgie, die sinds enkele jaren spectaculaire vorderingen maakt, stelt de anesthesist voor bijzonder zware problemen. Als algemene voorwaarde veronderstelt zij immers de mogelijkheid om de bloedsomloop gedurende langere tijd te onderbreken. Vervolgens moet de anesthesist, daar het hier gaat over een uitermate gevoelig orgaan wiens functionele integriteit, ten overvloede, vaak ernstig is gestoord, alles vermijden wat de werking van het hart zou kunnen bemoeilijken. In geval van mitraalstenose bijvoorbeeld moet hij de psychische en neuro-vegetatieve reacties van de patiënt voorkomen door vóór de behandeling een kalmerend middel toe te dienen. Een te snelle hartwerking moet hij tegengaan door middel van een diep-ingrijpende voornarcose, gepaard gaande met een lichtelijk buiten werking stellen van het parasympathische zenuwstelsel; op het ogenblik van de commissurotomie moet hij door overvloedige zuurstoftoevoering het gevaar van anoxyde zoveel mogelijk beperken en de polsslag en de hartwerking nauwlettend in het oog houden.
Maar andere ingrepen vereisen, willen zij tot een goed einde gebracht kunnen worden, de mogelijkheid voor de chirurg om een hart te bewerken, waar het bloed vrijwel geheel uit is, en om de bloedsomloop heel wat langer te onderbreken dan gedurende de drie minuten, die in normale omstandigheden het optreden van onherstelbare letsels aan de hersenen en de spiervezels van het hart kenmerken. Om een van de meest voorkomende aangeboren hartgebreken, het open blijven van de ductus Botalli, te genezen, maakte men sedert 1948 gebruik van de chirurgische techniek die “de blindelingse” (“à ciel couvert”) geheten werd en die vanzelfsprekend het risico met zich meebracht van elke in den blinde uitgevoerde handeling. Thans maken twee nieuwe methodes, de hypothermie en het gebruik van het kunstmatige hart, het mogelijk om bij rechtstreeks zicht te opereren en openen zodoende op dit gebied schitterende perspectieven. Men heeft vastgesteld, dat de hypothermie gepaard gaat met een vermindering van het zuurstofverbruik en van de productie van koolzuuranhydride, evenredig met de verlaging van de lichaamstemperatuur. In de praktijk zal men niet beneden de 25 graden gaan, om de contractibiliteit van de hartspier niet te benadelen en vooral om de prikkelbaarheid van het myocard niet te vergroten en daarmee het gevaar, dat een moeilijk te stillen ventriculair fibrilleren ontstaat. De methode van de hypothermie maakt het mogelijk, de bloedsomloop gedurende acht à tien minuten te doen stilstaan, zonder dat de zenuwcellen van de hersenen vernietigd worden. Deze duur kan nog verlengd worden door gebruikmaking van cardiopulmonaire toestellen, die het veneuze bloed opnemen, het zuiveren, het van zuurstof voorzien en het weer terugvoeren in het organisme. De functionering van deze instrumenten vereist van degenen die ze bedienen een zorgvuldige opleiding en dient vergezeld te gaan van een voortdurende minutieuze controle. De anesthesist heeft in dit verband een zeer zware, zeer ingewikkelde taak te verrichten, waarvan de volmaakte uitvoering een onmisbare voorwaarde tot welslagen is. Maar de reeds bereikte resultaten doen voor de toekomst een ruime verspreiding van deze nieuwe methoden verwachten.
Het spreekt vanzelf, dat de zo uiteenlopende hulpmiddelen, welke de moderne geneeskunde biedt tot vermijding van de pijn, en het natuurlijke verlangen daarvan zo veel mogelijk profijt te trekken, gewetensvragen hebben doen ontstaan. Gij hebt er Ons enige willen voorleggen, die uw bijzondere belangstelling hebben. Maar alvorens daarop te antwoorden, zouden Wij in het kort willen opmerken, dat ook andere moraalproblemen de aandacht van de anesthesist opeisen, met name dat van zijn verantwoordelijkheid voor het leven en de gezondheid van de zieke, want niet zelden zijn deze niet minder van hem. dan van de chirurg afhankelijk. In dit verband hebben Wij er reeds herhaalde malen op gewezen, met name in Onze toespraak van 30 september 1954 tot de Achtste Vergadering van de Wereldfederatie van Medici, dat de mens voor de medicus niet zonder meer een object voor proefnemingen mag zijn, waarop men de nieuwe geneeskundige methoden en praktijken uitprobeert. 1 vgl. Discorsi e Radiomessaggi, vol. XVI, p. 170 vgl.: Kath. Archief IX (1954) koL 905-914.
Wij gaan thans over tot de bespreking van de voorgelegde problemen.
