Cultuurhistorische trends
In de ontwikkeling van de discussie over euthanasie is de toenemende aandacht voor zelfbeschikking duidelijk waarneembaar. Zelfbeschikking is inmiddels zover geëvolueerd dat het ingevuld wordt als een recht het leven naar eigen inzicht te kunnen inrichten en over het eigen leven te kunnen beschikken, ook als dat tegen geldende normen en waarden in de samenleving ingaat. (22) Normen en waarden zijn derhalve steeds persoonlijker geworden. Het gevolg hiervan is niet alleen dat men het recht verkrijgt te beschikken over datgene wat de persoon zelf aangaat, maar ook dat het gedachtegoed rondom normen en waarden zo persoonlijk wordt dat een discussie met anderen in het publieke domein onmogelijk wordt. (23) Tegen een dergelijke cultuurhistorische achtergrond worden discussies over een ethische kwalificatie van een handeling moeilijk: als een inhoudelijke discussie lastig wordt, beroepen individuen zich er vaak op dat iets voor hen persoonlijk de “waarheid” is en is er weinig behoefte om over de inhoud verder te discussiëren. De hedendaagse beoefenaars van ethiek of de medisch-ethische commissies gaan daarom inhoudelijke discussies meestal maar uit de weg en verkiezen te discussiëren over procedures die ervoor moeten zorgen dat iedereen datgene krijgt wat hij zou willen hebben. (24) Deze ontwikkeling heeft de legalisering van euthanasie vereenvoudigd. De uitkomst van de maatschappelijke discussie of euthanasie nu goed is of niet, is niet conclusief gebleken. Het feit dat sommigen euthanasie voor zichzelf een goede mogelijkheid zouden vinden, was tegen de achtergrond van de erkenning van zelfbeschikking al reden genoeg euthanasie te legaliseren.
Een tweede ontwikkeling is de visie op het leven. In de christelijke visie is het doel van het leven de hereniging van de mens met zijn Schepper. Lijden kan daarbij voor mensen een plaats hebben in hun levensloop die leidt tot deze hereniging, bijvoorbeeld als mee-lijden met de lijdende Christus of loutering voor begane fouten. In onze tijd heerst veelal de door het existentialisme gepropageerde opvatting dat het leven geen intrinsieke zin heeft, maar dat de mens zelf zin aan zijn leven moet geven. In de praktijk wordt dit vaak ingevuld met een hedonistische visie op het leven. Plezierige momenten zijn waardevol, onplezierige momenten of lijden zijn verspilde tijd. De zin van het leven wordt in deze visie het “hebben van zoveel mogelijk plezierige momenten en ervaringen”. Minder plezierige tijden worden gezien als een gemiste kans. Ze verstoren het goede leven en moeten zoveel mogelijk worden uitgebannen. Men spreekt in dit verband in de geneeskunde vaak van “gebrek aan kwaliteit van leven” en probeert deze kwaliteit dan uit te drukken in maat en getal, zoals in de Quality-Adjusted Life Year (QALY), een maat die ontwikkeld is om te bepalen wat de kosteneffectiviteit van een medische interventie is. In het algemeen gebruik leidt deze gedachtegang ertoe dat met de aanwezigheid van beperkingen de kwaliteit van het leven onder een dusdanig niveau komt dat het niet meer waardevol is om verder te leven.
Een gevolg hiervan is de trend dat lijden zoveel mogelijk geëlimineerd moet worden. Als dit op een bepaald moment niet meer lukt en alleen nog lijden of leven met beperkingen resteert, heeft het leven geen zin meer en liggen sedatie en euthanasie voor de hand. Wat men over het hoofd ziet, is dat het leven, vanwege de Schepping door God, een intrinsieke waarde is, die niet bepaald wordt door accidentele kwaliteiten die door de meetmethoden gescoord worden.
Het is van belang zich te realiseren dat deze levensvisie bij mensen zich o.a. door de technologische vooruitgang in de geneeskunde kon ontwikkelen. Door grote sprongen voorwaarts in het voorkomen en genezen van ziektes spelen lijden en dood een minder prominente rol spelen in het leven van mensen. Ziektes kunnen vaker worden genezen of worden afgeremd, pijn en andere lichamelijke klachten vaker weggenomen of verminderd. Acceptatie van lijden is daardoor minder vanzelfsprekend.
Beoordeling vanuit de R.K. moraaltheologie
De eerste moraaltheologische beoordelingen handelden met name over de vraag of euthanasie wel of niet goed is. Het is in feite de vraag of de mens de beschikking heeft over zijn eigen leven en dood en eventueel dat van anderen. Samengevat komt deze beoordeling er op neer dat de mens deze beschikking niet heeft en euthanasie tegen het vijfde gebod, “gij zult niet doden”, ingaat. (25) De ontwikkeling van de laatste tien jaar zit met name in de verschuiving van “euthanasie als een mogelijkheid in een noodsituatie” naar “euthanasie als recht”. Vanuit christelijk perspectief is “recht” datgene wat de mens krachtens zijn (door God geschapen) natuur toekomt. Het idee dat euthanasie een recht zou moeten zijn, is dus al een indicatie dat de mens niet meer beseft dat zijn natuur van God is verkregen en deze natuur een impliciete bedoeling in zich draagt hoe er mee moet worden omgesprongen.
Noodsituatie of recht, de ethische beoordeling van de euthanasiehandeling zelf wordt er niet anders door. Wel betekent het dat mensen, met name artsen, die principieel bezwaar hebben tegen euthanasie eerder in een situatie kunnen terechtkomen waar zij in meer of mindere mate zullen moeten meewerken aan de uitvoering ervan. Het verwijzen naar een andere arts die niet principieel tegen euthanasie is, is hier een voorbeeld van.
Medewerking aan handelingen waartegen men morele bezwaren heeft, moeten in principe worden afgewezen maar zijn niet altijd te vermijden. In de moraaltheologie maakt men daarom onderscheid tussen de volgende vormen van medewerking: (26)
Formele medewerking. Hierbij stemt men in met de handelingen die de hoofdpersoon uitvoert. Het kan zijn dat de medewerker hierbij dezelfde intentie heeft als de hoofdpersoon: men noemt zijn medewerking dan expliciet formeel. Wanneer men niet per se dezelfde intentie heeft als de hoofdpersoon, maar wel meewerkt aan het beoogde doel, noemt met de medewerking impliciet formeel.
Materiële medewerking. Men werkt wel mee aan een handeling, maar stemt er niet mee in dat deze plaatsvindt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de medewerker die het abortusinstrumentarium steriliseert, maar persoonlijk morele bezwaren heeft tegen abortus provocatus.
Formele medewerking is altijd ongeoorloofd. Materiële medewerking is in zichzelf ook ongeoorloofd, maar niet altijd te vermijden. Iedereen werkt in meer of mindere mate wel op materiële wijze mee aan het kwaad. Een voorbeeld hiervan is het Nederlandse ziektekostenstelsel. Als men uit moreel oogpunt in de verste verte niet mee wil werken aan abortus, zal het heel moeilijk zijn een ziektekostenverzekering te vinden. Er bestaat weliswaar een wettelijke mogelijkheid een Pro Life polis te kiezen waarbij abortus niet meeverzekerd is, maar de Pro Life polis is weer ondergebracht bij een grotere moedermaatschappij en indirect zal men toch in enige mate aan abortus meebetalen. Het afsluiten van een Pro Life polis heeft dus meer het karakter van een morele stellingname dan dat men in het geheel niet meer meewerkt aan abortus. (27) Bij materiële medewerking is daarom een tweede onderscheid tussen directe of indirecte medewerking noodzakelijk:
Van directe medewerking is sprake wanneer de handeling van de medewerkers een operationele eenheid met die van de hoofdpersoon vormt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de operatieassistente die de aborterende arts assisteert. Directe materiële medewerking is vrijwel altijd tevens – minstens – impliciet-formeel en daarom niet acceptabel. Indirecte medewerking kan onder een aantal omstandigheden worden gerechtvaardigd. De eerste voorwaarde is dat de handeling die de medewerker zelf uitvoert op zich geen ongeoorloofde handeling is. De tweede voorwaarde is dat de medewerker een voldoende ernstige reden heeft om aan de handeling mee te werken. Hierbij is van belang hoe ernstig het kwaad is waaraan wordt meegewerkt en hoe eenvoudig dit te vermijden is. Verder is van belang dat men zich – ondanks de medewerking – van de kwade handeling distantieert. De medewerking van degene die het instrumentarium steriliseert, maar tegen abortus is, en bij weigering van zijn medewerking het risico loopt zijn baan te verliezen, zou onder geoorloofde indirecte materiële medewerking kunnen vallen.
Voor een arts met principiële bezwaren tegen euthanasie, heeft het de voorkeur in het geheel niet aan de voorbereiding of uitvoering hiervan mee te werken. (28) Wanneer in een richtlijn of wet een verwijsverplichting bij weigering van euthanasie door een arts wordt opgenomen, zou dit een probleem kunnen gaan opleveren. De vraag is dan in welke vorm de minste medewerking wordt verleend.
Een groep Drentse huisartsen publiceerde onlangs hun ervaringen met een samenwerkingsmodel t.a.v. euthanasie. (29) In dat model wordt een patiënt die met een euthanasieverzoek bij een huisarts komt die daar principiële bezwaren tegen heeft, zo snel mogelijk in contact gebracht met een andere huisarts die dat niet heeft. Vervolgens zijn een aantal scenario’s denkbaar: de tweede huisarts neemt de patiënt over, beide huisartsen proberen gezamenlijk tot een palliatieve behandeling te komen of de tweede huisarts komt pas echt in beeld als de euthanasie verleend moet worden.
In het laatste scenario levert de huisarts met principiële bezwaren de meeste medewerking aan de euthanasie zelf. Hij voert de euthanasie niet zelf uit en is het er waarschijnlijk ook niet mee eens, maar is wel verantwoordelijk voor het gehele voorbereidende traject. In de twee andere scenario’s is de medewerking minder intensief. In de eerste variant wordt de patiënt verwezen voor een nieuwe beoordeling waarbij euthanasie niet is uitgesloten; in de tweede variant wordt wel samengewerkt met een andere huisarts die niet principieel tegen euthanasie is, maar is de intentie te komen tot een palliatieve behandeling die de wens van euthanasie wegneemt. In alle gevallen is de medewerking aan de euthanasie materieel. De verwijzing is moreel geen verkeerde handeling, dus de eerste variant waarbij de patiënt helemaal naar een collega verwezen wordt, zou beoordeeld kunnen worden als indirect materieel. De variant waarbij er wordt samengewerkt met een andere huisarts die eventueel de euthanasie voltrekt, lijkt het meest op directe materiële medewerking en is derhalve niet toelaatbaar. In de variant waarbij beide huisartsen aansturen op en palliatieve behandeling is de intentie weliswaar goed, maar hangt het ervan af hoezeer er wordt meegewerkt aan de voorbereiding van de euthanasie.
Een sterk punt in de beschreven werkwijze van de Drentse huisartsen is dat het al lang van tevoren voor de patiënten duidelijk is, dat bepaalde huisartsen geen euthanasie willen uitvoeren. De KNMG benadrukt altijd dat het niet willen uitvoeren van een bepaalde behandeling schadelijk is voor de patiënt, omdat hij onder bepaalde moeilijke omstandigheden niet kan terugvallen op de arts waarmee hij een goede relatie heeft opgebouwd, maar zich moet verlaten op een andere, onbekende arts. Het is zeker minder wenselijk dat een arts de zorg voor de patiënt die met hem een vertrouwensband heeft opgebouwd opgeeft of overdraagt aan een voor de patiënt onbekende arts, maar het is geen absolute eis. De morele keuze die deze arts heeft, is die tussen het uitvoeren van euthanasie, hetgeen de arts als een kwade handeling ziet tegen God van wie het leven is verkregen, en het opzeggen van de behandelrelatie met de patiënt. Bij deze keuze tussen twee kwade zaken is het opzeggen van behandelrelatie met de patiënt die om euthanasie verzoekt, zeker het mindere kwaad.
